┌──────────────────┬───────────────────┐
│Furnizorul de │Beneficiarul de │
│servicii sociale │servicii sociale/ │
│Numele şi │Reprezentantul │
│prenumele │legal │
│Data/semnătura │Numele şi prenumele│
│ │Data/semnătura │
└──────────────────┴───────────────────┘
┌─┬────────────────────┬──────────────────────────────┬───────────┬───────────────────────┬─────────┐
│ │ │ │Sume pentru│ │ │
│ │Persoane beneficiare│ │finanţarea │Stadiul implementării │ │
│ │de servicii sociale │Contract de servicii sociale │serviciilor│planului de servicii │ │
│ │ │ │sociale │sociale │Scoaterea│
│ │ │ │- lei - │ │din │
├─┼───┬──────┬─────────┼────────┬─────────┬───────────┼──┬───┬─┬──┼───────────┬───────────┤evidenţă │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Modificări │Este │a cazului│
│ │ │ │ │Data │Data │Codul │ │ │ │ │intervenite│necesară │ │
│ │CNP│Numele│Prenumele│semnării│încetării│serviciului│A │B │C│D │în planul │reevaluarea│ │
│ │ │ │ │ │ │social │ │ │ │ │de servicii├────┬──────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sociale │DA │NU │ │
├─┼───┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼──┼───┼─┼──┼───────────┼────┼──────┼─────────┤
│1│...│... │... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼──┼───┼─┼──┼───────────┼────┼──────┼─────────┤
│2│...│... │... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼──┼───┼─┼──┼───────────┼────┼──────┼─────────┤
│3│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼──┼───┼─┼──┼───────────┼────┼──────┼─────────┤
├─┼───┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼──┼───┼─┼──┼───────────┼────┼──────┼─────────┤
├─┼───┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼──┼───┼─┼──┼───────────┼────┼──────┼─────────┤
├─┼───┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼──┼───┼─┼──┼───────────┼────┼──────┼─────────┤
└─┴───┴──────┴─────────┴────────┴─────────┴───────────┴──┴───┴─┴──┴───────────┴────┴──────┴─────────┘
┌─────┬───────────┬─────────────┬────────┬────────┬────────┐
│ │ │Nr. │ │ │ │
│ │ │dispoziţie │ │ │ │
│ │ │primar/ │ │ │ │
│ │ │director prin│ │ │ │
│ │ │care s-a │ │ │ │
│ │ │stabilit │ │ │ │
│ │ │dreptul la │ │ │ │
│ │ │servicii │ │ │ │
│ │ │sociale ca │ │ │ │
│ │ │măsură de │ │ │Cuantum │
│ │ │asistenţă │Nr. │ │alocaţie│
│ │Nume şi │socială/ │contract│Cuantum │serviciu│
│Nr. │prenume │dispoziţie │de │alocaţie│social │
│crt. │persoană │conducător │servicii│serviciu│aferent │
│ │beneficiară│direcţiei │sociale │social │lunii în│
│ │ │generale sau │ │ │curs │
│ │ │hotărârea │ │ │ │
│ │ │comisiei │ │ │ │
│ │ │pentru │ │ │ │
│ │ │protecţia │ │ │ │
│ │ │copilului ori│ │ │ │
│ │ │a instanţei │ │ │ │
│ │ │de judecată, │ │ │ │
│ │ │inclusiv │ │ │ │
│ │ │ordonanţa │ │ │ │
│ │ │preşedinţială│ │ │ │
├─────┼───────────┼─────────────┼────────┼────────┼────────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼─────────────┼────────┼────────┼────────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼─────────────┼────────┼────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼─────────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│ │ │ │ │ │
└─────┴───────────┴─────────────┴────────┴────────┴────────┘