┌─────────────────────────────────┐
│ │
│ Vizat de M.F.P.- │
│ ................. │
│ în baza O.G. nr. 9/2014 │
│ Numele şi prenumele ........... │
│ Semnătura ............... │
│ Data .................... │
│ │
└─────────────────────────────────┘
┌────┬───────────────────────┬─────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│Nr. │Numărul şi data cererii│ Conţinutul │ │ │ │ │ │ │ │ │
│crt.│privind solicitarea de │operaţiunilor│ A │ B │ C │ D │ E │ F │ G │ H │
│ │sume defalcate din taxa│ înscrise în │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pe valoarea adăugată │ document │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ pentru echilibrarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ bugetelor locale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────┼─────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │10 │
├────┼───────────────────────┼─────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────┼─────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────┼─────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────────────────┴─────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘