Numele şi prenumele pacientului .......................................
CNP ...................................................................
Adresa ................................................................
Diagnosticul principal ................................................
Nr. de zile de spitalizare pe caz externat .............................
1. Cheltuieli aferente spitalizãrii (exclusiv cele prevãzute la art. 3
din ordin) (nr. de zile de spitalizare x tarif/zi de spitalizare)
..............................................................
2. Cheltuieli pentru hranã (alocaţia de hranã x nr. de zile de spitalizare)
.................................................................
3. Cheltuieli pentru medicamente pe perioada spitalizãrii (conform art. 3
din ordin) .................................................
4. Cheltuieli pentru materiale sanitare (conform art. 3 din ordin)
....................................................................
5. Analize de laborator (conform art. 3 din ordin) .....................
6. Alte investigaţii (conform art. 3 din ordin) ........................
.......................................................................
.......................................................................
TOTAL CHELTUIELI (1+2+3+4+5+6) ........................................
Întocmit ........................
Data ............................
Cabinet medical .................
Numele şi prenumele pacientului .......................................
CNP ...................................................................
Adresa ................................................................
Diagnosticul principal ................................................
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Total cheltuieli/consultaţie - lei .....................................
Semnãtura şi parafa medicului/medicului de familie .....................
Data .......................