┌─────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Centrul judeţean APIA │Nr. cerere şi data din Registru*) │
│Operator date cu caracter personal: 9596 │ │
│Centrul judeţean ....................... │ │
├─────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┤
│Nr. unic de identificare beneficiar │
│din RUI (ID)*) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
CERERE DE PLATĂ
privind sprijinul financiar pentru măsura de asigurare a recoltei vitivinicole
I. DATE DE IDENTIFICARE BENEFICIAR
PERSOANE JURIDICE/PFA/ÎI/ÎF
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│01. Denumirea persoanei juridice/PFA/ÎI/ÎF*) │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02. Cod unic de înregistrare (CUI)/ │
│Cod de identificare fiscală (CIF)*) │
├───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┤
│03. Numele titularului/ │04. Prenumele titularului/ │
│administratorului/reprezentantului │administratorului/reprezentantului │
│legal*) │legal*) │
├───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│05. CNP titular/administrator/reprezentant legal*) │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Cod ţară şi nr. act identitate (pentru altă cetăţenie) │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
PERSOANE FIZICE
┌─────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│06. Numele*) │07. Prenumele*) │
├─────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┤
│08. CNP*) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Cod ţară şi nr. act. identitate (pentru altă cetăţenie) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
SEDIUL SOCIAL AL PJ/PFA/ÎI/ÎF/ADRESA DOMICILIULUI PF
┌─────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│09. Judeţul/Sectorul*) │10. Localitatea*) │
├──────────────────────┬──────────┬───────┴────────────┬─────────┬───────────┤
│11. Satul/Strada │12. Nr. │ 13. Cod poştal │14. Bl. │ 15. Ap. │
├──────────────────────┴────┬─────┴────────────┬───────┴─────────┴───────────┤
│16. Telefon*) │17. Fax │18. E-mail │
└───────────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘
COORDONATE BANCARE ALE BENEFICIARULUI*):
┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│19. Banca*) │20. Sucursala/Agenţia*) │
├────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┤
│21. IBAN*) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ÎMPUTERNICIT (pentru cazurile în care cererea este semnată prin
împuternicit)
┌─────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│22. Numele │23. Prenumele │
├─────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┤
│23. CNP │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│25. Nr. şi data împuternicirii/procurii notariale │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────┬────────────────┬──────────────────────────────┬──────────────────────┐
│Nr. │ CNPV │ Suprafaţa parcelei │ Soiul │
│crt. │ │ - ha - │ │
├─────┼────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├─────┼────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │TOTAL: │ │ │
└─────┴────────────────┴──────────────────────────────┴──────────────────────┘