┌─────┬───────────────────┬────────────┬──────────────┬───────┬────────────────┬───────────┬────────┬─────────┐
│ Nr. │ │Diagnosticul│ Numãrul/Data │Punctaj│Punctaj pentru │ Punctaj │Punctaj │Decizia │
│ crt.│Numele şi prenumele│ complet* │înregistrãrii │total**)costul estimat │ pentru │ total │comisiei │
│ │ │ │ solicitãrii │ │al tratamentului│ perioada │ final │aprobat/ │
│ │ │ │ │ │ solicitat***) │de timp****) │neaprobat│
├─────┼───────────────────┼────────────┼──────────────┼───────┼────────────────┼───────────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───────────────────┴────────────┴──────────────┴───────┴────────────────┴───────────┴────────┴─────────┘