┌────────────────────────┬─────────────┐
│Semnătura şi ştampila │Solicitant, │
└────────────────────────┴─────────────┘
┌────┬───────┬────────────┬────────────┐
│ │ │ │Observaţii │
│ │ │ │(în cazul │
│ │ │Funcţia │persoanelor │
│ │ │(conform │cu handicap │
│Nr. │Nume/ │contractului│se va │
│crt.│Prenume│individual │preciza: PH,│
│ │ │de muncă/ │iar pentru │
│ │ │actului │persoanele │
│ │ │adiţional) │invalide │
│ │ │ │grad III: │
│ │ │ │PI) │
├────┼───────┼────────────┼────────────┤
│1 │ │ │ │
└────┴───────┴────────────┴────────────┘