┌───────────────────┬───────────┬──────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┐
│ │Nr. fişă/ │ │ │Concluzii│Semnătura │ │
│Specialitatea │reg. │Data │Afecţiuni│Apt/Inapt│şi parafa │Observaţii│
│ │consultaţii│examinării│depistate│conducere│medicului │ │
│ │ │ │ │auto │examinator│ │
├───────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│Medicină internă │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│Ortopedie şi │ │ │ │ │ │ │
│traumatologie │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│Neurologie │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│Psihiatrie │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│Oftalmologie │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│Otorinolaringologie│ │ │ │ │ │ │
└───────────────────┴───────────┴──────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┘