┌──────┬─────────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────┐
│[SIGLA│AGENŢIA NAŢIONALĂ DE │Data ...../....../....│Număr de înregistrare ca│
│ANAF] │ADMINISTRARE FISCALĂ │Nr. înregistrare .....│operator de date cu │
│ │Direcţia ........... │ │caracter personal: │
│ │ │ │.................. │
└──────┴─────────────────────┴──────────────────────┴────────────────────────┘
┌────┬────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│Nr. │ Denumirea impozitului, │ Perioada verificată │
│crt.│ taxei sau contribuţiei ├────────────────────┬─────────────────────┤
│ │ verificate │ De la data │ Până la data │
├────┼────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │
├────┼────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ zz.ll.aaaa │ zz.ll.aaaa │
└────┴────────────────────────────┴────────────────────┴─────────────────────┘
┌─────────────────────────┬───────────────────┬───────────────────────────────┐
│ Aprobat │ Avizat │ Întocmit │
├─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┬───────────┤
│Conducătorul activităţii │ Şef de serviciu │Numele şi prenumele│ Semnătura │
│ de inspecţie fiscală │ │ │ │
├─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
│ Funcţia │Numele şi prenumele│ 1. │ │
├─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
│ Numele şi prenumele │ │ 2. │ │
├─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
│ Semnătura şi ştampila*) │ Semnătura │ 3. │ │
└─────────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┴───────────┘