┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Nr. └─┴─┴─┴─┴─┘ , din ziua └─┴─┘ , luna └─┴─┘ , anul └─┴─┴─┴─┘ ,
1. Numele şi prenumele asiguratului: ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
2. Codul numeric personal: ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
3. Adresa:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Domiciliat în Localitatea: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Strada: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Bloc └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Scara └─┴─┴─┴─┘ Etaj └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┐
Apart. └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Judeţ: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Sector └─┴─┘
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
4. Actul de identitate: Seria └─┴─┴─┘ Nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
5. Declar pe propria rãspundere cã sunt [] / nu sunt [] , la altã unitate, în una sau mai multe din urmãtoarele situaţii:
[] Desfãşor activitate pe bazã de contract individual de muncã;
[] Funcţionar public;
[] Desfãşor activitate în funcţie electivã;
[] Sunt numit în cadrul autoritãţii executive, legislative sau judecãtoreşti;
[] Membru cooperator.
6. Mã oblig sã aduc la cunoştinţã în termen de 3 zile orice modificãri intervenite în datele de mai sus.
Semnãtura asiguratului,
.......................