┌────────────┬────────────────────┬─────────┐
│Natura │ │ │
│obligaţiei │ │ │
│fiscale │ │ │
│conform │ │ │
│Ordonanţei │ │ │
│de urgenţă a│ │Suma │
│Guvernului │Termenul de plată │datorată │
│nr. 196/2005│ │- lei - │
│privind │ │ │
│Fondul │ │ │
│pentru │ │ │
│mediu, │ │ │
│aprobată cu │ │ │
│modificări ├────┬────┬────┬─────┼─────────┤
│şi │ │ │ │ │ │
│completări │ │ │ │ │ │
│prin Legea │ │ │ │ │ │
│nr. 105/ │ │ │ │ │ │
│2006, cu │ │ │ │ │ │
│modificările│Anul│Luna│Ziua│Debit│Accesorii│
│şi │ │ │ │ │ │
│completările│ │ │ │ │ │
│ulterioare^ │ │ │ │ │ │
│2) │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────┼────┼────┼─────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
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│TOTAL │ │ │ │ │ │
│GENERAL: │ │ │ │ │ │
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│Natura │ │ │
│obligaţiei │ │ │
│fiscale │ │ │
│conform │ │ │
│Ordonanţei │ │ │
│de urgenţă a│ │Suma │
│Guvernului │Termenul de plată │datorată │
│nr. 196/2005│ │- lei - │
│privind │ │ │
│Fondul │ │ │
│pentru │ │ │
│mediu, │ │ │
│aprobată cu │ │ │
│modificări ├────┬────┬────┬─────┼─────────┤
│şi │ │ │ │ │ │
│completări │ │ │ │ │ │
│prin Legea │ │ │ │ │ │
│nr. 105/ │ │ │ │ │ │
│2006, cu │ │ │ │ │ │
│modificările│Anul│Luna│Ziua│Debit│Accesorii│
│şi │ │ │ │ │ │
│completările│ │ │ │ │ │
│ulterioare^ │ │ │ │ │ │
│2) │ │ │ │ │ │
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│TOTAL │ │ │ │ │ │
│GENERAL: │ │ │ │ │ │
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