┌────┬─────────┬───┬────────────┬─────────┬─────────────────┐
│ │ │ │ │ │Cuantumul │
│ │ │ │ │ │indemnizaţiei │
│ │ │ │ │ │(lei) │
│ │ │ │Numărul şi │Suma │(75% din │
│ │ │ │data │brută de │drepturile în │
│Nr. │Numele şi│ │contractului│plată │bani aferente │
│crt.│prenumele│CNP│de │prevăzută│contraprestaţiei │
│ │ │ │activitate │în │activităţii │
│ │ │ │sportivă │contract │sportive, dar nu │
│ │ │ │ │(lei) │mai mult de 75% │
│ │ │ │ │ │din câştigul │
│ │ │ │ │ │salarial mediu │
│ │ │ │ │ │brut) │
├────┼─────────┼───┼────────────┼─────────┼─────────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼───┼────────────┼─────────┼─────────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼───┼────────────┼─────────┼─────────────────┤
│....│ │ │ │ │ │
├────┴─────────┴───┴────────────┴─────────┼─────────────────┤
│TOTAL │...............*)│
└─────────────────────────────────────────┴─────────────────┘