┌─────┬────────┬───────────┬──────┬────────┬───────────┬──────────┬──────────┬──────────┐
│ │Bon │ │ │ │ │Total │ │ │
│ │fiscal │Serie şi │Cod │ │Total │valoare │*) Valoare│*) Valoare│
│Nr. ├───┬────┤număr │parafă│CNP/CID │valoare │compensare│compensare│compensare│
│crt. │Nr.│Data│prescripţie│medic │asigurat│prescripţie│sublista │CNAS 50% │MS 40% │
│ ├───┼────┤ │ │ │ │B, din │ │ │
│ │2.1│2.2 │ │ │ │ │care: │ │ │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│….. │ │ │ │ │ │ │ │x │x │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│….. │ │ │ │ │ │ │ │x │x │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│n │ │ │ │ │ │ │ │x │x │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│Total│x │x │x │x │x │ │ │ │ │
└─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────┴───────────┴──────────┴──────────┴──────────┘