┌────┬────────────┬───┬────────┬─────────┬─────────────┬────────────┬────────────┬─────────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │Numărul de │ │
│ │ │ │ │ │ │ │zile │ │
│ │ │ │ │ │Salariul de │Data │aferente │ │
│ │Numele şi │ │Nivelul │Reşedinţa│bază brut │suspendării │suspendării │ │
│Nr. │prenumele │CNP│de │(urban/ │corespunzător│contractului│contractului│Indemnizaţia │
│crt.│salariatului│ │educaţie│rural) │locului de │individual │individual │solicitată**)│
│ │ │ │(ISCED) │ │muncă ocupat │de muncă*) │de muncă în │ │
│ │ │ │ │ │ │ │perioada │ │
│ │ │ │ │ │ │ │stării de │ │
│ │ │ │ │ │ │ │urgenţă │ │
├────┼────────────┼───┼────────┼─────────┼─────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───┼────────┼─────────┼─────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───┼────────┼─────────┼─────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┤
│....│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴───┴────────┴─────────┴─────────────┴────────────┴────────────┼─────────────┤
│TOTAL │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┘