┌────┬─────────┬───┬────────────┬────────┬─────┐
│ │ │ │Categorie │ │Număr│
│Nr. │Numele şi│ │personal* │Cod │de │
│crt.│prenumele│CNP│(medic/ │parafă**│ore/ │
│ │ │ │asistent/ │ │lună │
│ │ │ │registrator)│ │ │
├────┼─────────┼───┼────────────┼────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼───┼────────────┼────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼───┼────────────┼────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼───┼────────────┼────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼───┼────────────┼────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────┴───┴────────────┴────────┴─────┘
┌─────┬─────────┬────────────┬───────────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────────────────┐
│ │ │ │ │ │Număr ore │Tarif orar │Contravaloarea │
│ │ │Numele şi │Numele şi │ │efectuate* │(lei/oră) │orelor efectuate │
│Nr. │Numele şi│prenumele │prenumele │Data ├─────┬──┬──┼───┬───┬───┼─────┬──────┬──────┤
│crt. │prenumele│asistentului│registratorului│desfăşurării│ │ │ │M │As │Rm │ │ │ │
│ │medicului│medical │medical │activităţii │Medic│As│Rm├───┼───┼───┤M │As │Rm │
│ │ │ │ │ │ │ │ │90 │45 │20 │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │lei│lei│lei│ │ │ │
├─────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼─────┼──┼──┼───┼───┼───┼─────┼──────┼──────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7│C8│C9 │C10│C11│C12= │C13= │C14= │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C6XC9│C7XC10│C8XC11│
├─────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼─────┼──┼──┼───┼───┼───┼─────┼──────┼──────┤
│1. │ │ │ │…… │ │ │ │90 │45 │20 │ │ │ │
├─────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼─────┼──┼──┼───┼───┼───┼─────┼──────┼──────┤
│2. │ │ │ │…… │ │ │ │90 │45 │20 │ │ │ │
├─────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼─────┼──┼──┼───┼───┼───┼─────┼──────┼──────┤
│3. │ │ │ │…… │ │ │ │90 │45 │20 │ │ │ │
├─────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼─────┼──┼──┼───┼───┼───┼─────┼──────┼──────┤
│4. │ │ │ │…… │ │ │ │90 │45 │20 │ │ │ │
├─────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼─────┼──┼──┼───┼───┼───┼─────┼──────┼──────┤
│5. │........ │........ │............. │…… │ │ │ │90 │45 │20 │ │ │ │
├─────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼─────┼──┼──┼───┼───┼───┼─────┼──────┼──────┤
│n. │ │ │ │…… │ │ │ │90 │45 │20 │ │ │ │
├─────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼─────┼──┼──┼───┼───┼───┼─────┼──────┼──────┤
│TOTAL│X │X │X │X │ │ │ │X │X │X │ │ │ │
└─────┴─────────┴────────────┴───────────────┴────────────┴─────┴──┴──┴───┴───┴───┴─────┴──────┴──────┘