┌─────────────────────────────────────┬┐
│Unitatea ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Numele şi prenumele beneficiarului ││
│recompensei ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Gradul profesional ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Funcţia ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Fapta pentru care se propune ││
│recompensa ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Recompensa propusă ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Implicaţii instituţionale ││
└─────────────────────────────────────┴┘