┌──────────┬─────────┬──────────┬───────────┐
│ │ │ │Suma pentru│
│Denumirea │Categorie│Titlul │care se │
│obligaţiei│sumă de │executoriu│dispune │
│fiscale/ │plată*^5)│nr./data*^│suspendarea│
│bugetare │ │6) │popririi │
│ │ │ │(lei) │
├──────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├──────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├──────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│TOTAL │ │ │ │
└──────────┴─────────┴──────────┴───────────┘