┌────┬───────────┬────────┬─────────┬────────┬─────────┬────────┬─────────────┬────────────┬───────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────┬────────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │Perioada │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │Salariul de │pentru care │ │Indemnizaţia│Contribuţia│Contribuţia│ │Indemnizaţia│
│ │Numele şi │Codul │Numele şi│Codul │Numele şi│Codul │bază │a fost │Numărul│brută │de │de │ │netă │
│Nr. │prenumele │numeric │prenumele│numeric │prenumele│numeric │corespunzător│acordată │de zile│aferentă │asigurări │asigurări │Impozit│încasată │
│crt.│angajatului│personal│celuilalt│personal│copilului│personal│locului de │indemnizaţia│libere │zilelor │sociale │sociale de │reţinut│efectiv de │
│ │ │ │părinte │ │ │ │muncă ocupat │(zi/lună/an │ │libere**) │reţinută │sănătate │ │angajat │
│ │ │ │ │ │ │ │(lei) │- zi/lună/ │ │(lei) │ │reţinută │ │(lei) │
│ │ │ │ │ │ │ │ │an) │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────────┼────────────┼───────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────┼────────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────────┼────────────┼───────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────┼────────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────────┼────────────┼───────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────┼────────────┤
│3. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────────┼────────────┼───────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────┼────────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴───────────┴────────┴─────────┴────────┴─────────┴────────┴─────────────┴────────────┴───────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────┴────────────┤
│TOTAL │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘