┌────┬─────────────────────┬─────┬─────┐
│ │Numărul de cazuri │ │ │
│ │care au beneficiat de│ │ │
│ │serviciul de │ │ │
│ │monitorizare a stării│ │ │
│ │de sănătate a │Tarif│ │
│Nr. │pacienţilor cu │pe │Sumă │
│crt.│manifestări clinice │caz* │ │
│ │sugestive pentru │ │ │
│ │COVID-19 până la │ │ │
│ │confirmare/ │ │ │
│ │diagnosticaţi cu │ │ │
│ │boala COVID-19 │ │ │
├────┼─────────────────────┼─────┼─────┤
│c0 │c1 │c2 │c3 = │
│ │ │ │c1xc2│
├────┼─────────────────────┼─────┼─────┤
├────┴─────────────────────┼─────┼─────┤
│TOTAL │X │ │
└──────────────────────────┴─────┴─────┘
┌─────┬───────────┬────────────┬────────────┬────────────┬──────────────┐
│ │ │ │Număr │ │ │
│ │ │ │înregistrare│ │ │
│ │ │ │în │ │ │
│ │ │ │documentele │ │ │
│ │ │ │de evidenţă │ │ │
│ │ │Cod numeric │de la │ │ │
│ │ │personal/ │nivelul │Număr zile │ │
│ │Numele şi │Număr de │cabinetului │de │Data │
│Nr. │prenumele │identificare│medical │monitorizare│confirmării/ │
│crt. │pacientului│personal/Cod│(registrul │pentru │infirmării │
│ │ │unic de │de │fiecare caz │diagnosticului│
│ │ │identificare│consultaţii)│raportat │ │
│ │ │ │- data la │ │ │
│ │ │ │care a fost │ │ │
│ │ │ │luat în │ │ │
│ │ │ │evidenţă │ │ │
│ │ │ │pentru │ │ │
│ │ │ │monitorizare│ │ │
├─────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│c0 │c1 │c2 │c3 │c4 │c5 │
├─────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│3 │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│… │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│TOTAL│x │x │x │x │x │
└─────┴───────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┘