┌───────────────────┬───────────┬──────────┬─────────┬───────────────────┬──────────┬──────────┐
│ │ │ │ │Concluzii* │ │ │
│ │Nr. fişă/ │ │ ├─────────┬─────────┤Semnătura │ │
│Specialitatea │registru │Data │Afecţiuni│Apt │Inapt │şi parafa │Observaţii│
│ │consultaţii│examinării│depistate│conducere│conducere│medicului │ │
│ │ │ │ │auto │auto │examinator│ │
│ │ │ │ │grupa │grupa │ │ │
├───────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│Medicină internă │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│Pneumologie** │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│Ortopedie şi │ │ │ │ │ │ │ │
│traumatologie │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│Neurologie │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│Psihiatrie │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│Otorinolaringologie│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│Oftalmologie │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────┴───────────┴──────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┘