┌────┬─────────┬────────┬──────────┬──────────┬────────────┬──────────────┐
│ │ │ │ │Perioada │ │ │
│ │ │ │Numărul de│în care │Numărul şi │ │
│ │ │ │zile │s-a │data │ │
│ │ │ │lucrate în│desfăşurat│contractului│ │
│ │ │Codul │regim de │activitate│individual │ │
│Nr. │Numele şi│numeric │telemuncă │în regim │de muncă/ │Suma │
│crt.│prenumele│personal│în │de │actului │solicitată***)│
│ │ │ │perioada │telemuncă │adiţional la│ │
│ │ │ │stării de │în │contractul │ │
│ │ │ │urgenţă**)│perioada │individual │ │
│ │ │ │ │stării de │de muncă**) │ │
│ │ │ │ │urgenţă**)│ │ │
├────┼─────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────────┼──────────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────────┼──────────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────────┼──────────────┤
│3. │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────────┼──────────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────────┴────────┴──────────┼──────────┼────────────┼──────────────┤
│TOTAL: │ │ │ │
└──────────────────────────────────┴──────────┴────────────┴──────────────┘