┌─────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│Producător, │Inspector tehnic de control, │
│.............................................│.............................................│
│L.S. │L.S. │
└─────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┐
│ │Materia primă utilizată │Ingrediente utilizate (aditivi, │Produs finit rezultat │ │
│ │ │aromatizanţi etc.) │ │ │
│ ├─────────┬──────────┬───────────┬────┬──────────┬───────┬───────────────┼──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┼───────────┬──────────┬────────────────┤Verificat │
│Nr. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Concentraţie │(inspector │
│crt.│ │ │Documentul │ │ │Nr. │Conţinutul în │ │ │ │ │ │Nr. │ │alcoolică │de │
│ │Denumirea│Furnizorul│de │U.M.│Cantitatea│buletin│zaharuri │Denumirea/│Denumirea/│Denumirea/│Denumirea/│Denumirea/│lot/ │Cantitatea│(° vol. │specialitate│
│ │ │ │provenienţă│ │ │analiză│fermentescibile│cantitatea│cantitatea│cantitatea│cantitatea│cantitatea│Data │(mii hl) │alcool %) │-semnătura) │
│ │ │ │ │ │ │ │(g/U.M.) │ │ │ │ │ │fabricaţiei│ ├─────────┬──────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │dobândită│totală│ │
├────┼─────────┼──────────┼───────────┼────┼──────────┼───────┼───────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────┼────────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────────┼───────────┼────┼──────────┼───────┼───────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────┼────────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────────┼───────────┼────┼──────────┼───────┼───────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────┼────────────┤
│3. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────────┼───────────┼────┼──────────┼───────┼───────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────┼────────────┤
│4. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────────┼───────────┼────┼──────────┼───────┼───────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────┼────────────┤
│5. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────────┼───────────┼────┼──────────┼───────┼───────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────┼────────────┤
│6. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────┴──────────┴───────────┴────┴──────────┴───────┴───────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴───────────┴──────────┴─────────┴──────┴────────────┘