┌──────────────────────────────────────┐
│Număr de identificare │
├──────────────────────────────────────┤
│Numele/Denumirea persoanei │
├──────────────────────────────────────┤
│Adresa/Sediul persoanei │
├──────────────────────────────────────┤
│Punct de contact (nr. telefon, fax, │
│e-mail) │
├──────────────────────────────────────┤
│Cod unic de înregistrare (CUI) │
├──────────────────────────────────────┤
│Data autorizării │
├──────────────────────────────────────┤
│Data retragerii autorizaţiei │
├──────────────────────────────────────┤
│Retragerea autorizării precedente*) │
│(data, durata şi natura acestei │
│retrageri) │
├──────────────────────────────────────┤
│Semnătura reprezentantului asociaţiei │
│garante │
├──────────────────────────────────────┤
│Ştampila şi semnătura conducătorului │
│autorităţii competente │
└──────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────┐
│MODIFICARE │
├────────────┬───────────┬──────────────┤
│ │ │Semnătura │
│Data │ │conducătorului│
│modificării │Tipul │şi ştampila │
│autorizaţiei│modificării│direcţiei │
│ │ │regionale │
│ │ │vamale │
├────────────┼───────────┼──────────────┤
│ │ │ │
├────────────┼───────────┼──────────────┤
│ │ │ │
├────────────┼───────────┼──────────────┤
│ │ │ │
├────────────┼───────────┼──────────────┤
│ │ │ │
├────────────┼───────────┼──────────────┤
│ │ │ │
├────────────┼───────────┼──────────────┤
│ │ │ │
└────────────┴───────────┴──────────────┘