- mii lei -
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Capital propriu 10% din 20% din 800% din │
│ la data raportării capital propriu capital propriu capital propriu │
│ │
│ ┌──────────────────┐ ┌─────────────┐ ┌─────────────┐ ┌──────────────┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────┘ └─────────────┘ └─────────────┘ └──────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬───────────┬────────────┬───────────┬────────┬──────┬───────┬──────────┐
│Nr. │ Numele şi │ Număr de │Împrumuturi│Garanţii│Total │% din │ Rezerve │
│crt.│ adresa │identificare│ │şi alte │împru-│capital│specifice │
│ │debitorului│ │ │angaja- │mut │propriu│(provizi- │
│ │ │ │ │mente │mare │ │oane) │
│ │ │ │ │ │(3+4) │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────┼──────┼───────┼──────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────┼──────┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────┼──────┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────┼──────┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────┼──────┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────┼──────┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────┼──────┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────┼──────┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────┼──────┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────┼──────┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────┼──────┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────┼──────┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────┼──────┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴───────────┴────────────┴───────────┴────────┴──────┴───────┴──────────┤
│Suma totală a împrumuturilor mari │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│ Data : ┌───────┐ Semnătura : ......... │ Întocmit, │
│ │ │ ......... │ ................ │
│ └───────┘ │ Telefon Interior │
│ │ ....... ..........│
└───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘