┌──────┬──────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│ Nr. │ │ Suma în valută │
│ crt. │ Explicaţii ├─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬────────────┤
│ │ │ USD │ DEM │ GBP │ FRF │ CHF │ Alte valute│
├──────┼──────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────────────┤
│ 1. │ Sold iniţial: │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────────────┤
│ 2. │ Total încasări, │ │ │ │ │ │ │
│ │ din care: │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────────────┤
│ 2.1. │ a) Agenţi economici │ │ │ │ │ │ │
│ │ exportatori de produse│ │ │ │ │ │ │
│ │ petroliere │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────────────┤
│ 2.2. │ b) Agenţi economici mari │ │ │ │ │ │ │
│ │ consumatori de resurse│ │ │ │ │ │ │
│ │ energetice │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────────────┤
│ 2.3. │ c) Cumpărări pe piaţa │ │ │ │ │ │ │
│ │ valutară │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────────────┤
│ 2.4. │ d) Împrumuturi în valută │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────────────┤
│ 2.5. │ e) Transferuri la Banca │ │ │ │ │ │ │
│ │ Naţională a României │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────────────┤
│ 3. │ Total plăţi: │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────────────┤
│ 4. │ Sold final: (1+2-3) │ │ │ │ │ │ │
└──────┴──────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────────────┘
Semnătura autorizată,