┌────────────────────────────────────────────────────────┐
│Partea I (Se completează de către medicul oftalmolog în │
│urma examenului de specialitate.) │
│Confirm că domnul/doamna ......................, CNP │
│............., aflat(ă) în raporturi de serviciu/de │
│muncă cu ...... (unitatea/subunitatea/ │
│compartimentul),........, a efectuat un examen │
│oftalmologic şi, conform rezultatelor testului: │
│1. necesită dispozitiv de corecţie special care vizează │
│corectarea optică pentru distanţă intermediară sau │
│prevenirea dificultăţilor vizuale în raport cu o │
│activitate, la un post de lucru, care implică un │
│echipament cu ecran de vizualizare [ ] │
│2. necesită schimbarea ramelor sau a lentilelor ca │
│urmare a deteriorării datorate uzurii normale a acestora│
│[ ] │
│3. nu necesită dispozitiv de corecţie special [ ] │
│4. nu necesită prescripţie actualizată la data │
│examinării [ ] │
│Medic oftalmolog .................... Parafa şi │
│semnătura .............. │
│Denumirea unităţii sanitare/cabinetului medical │
│.............. data ............ │
├────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────┤
│Partea a II-a (Se completează de către medicul de │
│medicina muncii.) │
│În baza prescripţiei medicului oftalmolog, în urma │
│constatării problemelor vizuale care necesită corecţie │
│optică pentru vederea intermediară sau pentru prevenirea│
│dificultăţilor vizuale, având în vedere fişa de │
│identificare a factorilor de risc profesional aferentă │
│postului ocupat, recomand utilizarea unui dispozitiv de │
│corecţie special pentru desfăşurarea activităţii în │
│raport cu o activitate care implică un echipament cu │
│ecran de vizualizare pe o durată semnificativă a │
│timpului normal de lucru. │
├────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────┤
│Medic medicina muncii .............. Parafa şi semnătura│
│............... │
│Unitatea medicului de medicina muncii ........... data │
│.............. │
├────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────┤
│Observaţii │
│........................................................│
└────────────────────────────────────────────────────────┘