┌────┬──────────────────────────────────────┬──────────────────┐
│Nr. │ │ │
│crt.│ Neconformitatea constatată │ Observaţii │
├────┼──────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │
└────┴──────────────────────────────────────┴──────────────────┘
Numele, prenumele şi Numele, prenumele şi
semnătura membrului UMCR: semnătura beneficiarului:
........................... .........................
┌────┬───────────────────┬─────────┬───────────┬────────────┬───────────────┬──────────┐
│Nr. │Valoarea ajutorului│ Data │Dobânda *1)│ Dobânda │Cuantumul sumei│Observaţii│
│crt.│ de stat │acordării│ │datorată *2)│ datorate │ │
├────┼───────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼───────────────┼──────────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼───────────────┼──────────┤
│ 2. │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼───────────────┼──────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────────────┴─────────┴───────────┴────────────┴───────────────┴──────────┘
Unitate de plată:
Numele şi prenumele: Semnătura:
Numele şi prenumele: Semnătura: