┌────┬────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐
│Nr. │ Neconformitatea constatată │ Observaţii │
│crt.│ │ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │
└────┴────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘
Numele, prenumele şi semnătura Numele, prenumele şi semnătura
membrului UMCR: beneficiarului:
............................ ...............................
┌────┬─────────────────────┬─────────┬──────────┬───────────┬───────────────┬──────────┐
│Nr. │ Valoarea ajutorului │ Data │Dobânda*1)│ Dobânda │Cuantumul sumei│Observaţii│
│crt.│ de stat │acordării│ │datorată*2)│ datorate │ │
├────┼─────────────────────┼─────────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│ 1.│ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────┼─────────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│ 2.│ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────┼─────────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│ ...│ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────────────────┴─────────┴──────────┴───────────┴───────────────┴──────────┘
Unitate de plată:
Numele şi prenumele:
Semnătura:
Numele şi prenumele:
Semnătura: