┌─────────────────────────────┬────────┐
│UNITATEA DE ÎNVĂŢĂMÂNT: │ │
├─────────────────────────────┼────────┤
│Structura (dacă este cazul): │ │
├─────────────────────────────┼────────┤
│Anul şcolar: │ │
├─────────────────────────────┼────────┤
│Numele şi prenumele cadrului │ │
│didactic: │ │
├─────────────────────────────┴┬───────┤
│Avizat (director/şef de │ │
│catedră): │ │
├──────────────────────────────┤ │
│Verificat, în conformitate cu │ │
│încadrarea în regim de plată │Nr. ore│
│cu ora şi │plătite│
│înregistrat în statul de │ │
│plată: │ │
│Responsabil cu salarizarea: │ │
│Semnătura: │ │
└──────────────────────────────┴───────┘
┌────┬────┬──────────┬──────────┬─────┬───┐
│ │ │Intervalul│ │Clasa│Nr.│
│Data│Ziua│orar │Disciplina│/ │de │
│ │ │ │ │Grupa│ore│
├────┼────┼──────────┼──────────┼─────┼───┤
├────┴────┴──────────┴──────────┴─────┼───┤
│TOTAL ore în regim de plată cu ora │ │
└─────────────────────────────────────┴───┘