Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: NORME METODOLOGICE din 19 ianuarie 2011 de aplicare a prevederilor Legii nr. 277/2010 privind alocaţia pentru susţinerea familiei

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

NORME METODOLOGICE din 19 ianuarie 2011 de aplicare a prevederilor Legii nr. 277/2010 privind alocaţia pentru susţinerea familiei

EMITENT: Guvernul
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 56 din 21 ianuarie 2011

Comenteaza legea

──────────
    Aprobată prin HOTĂRÂREA nr. 38 din 19 ianuarie 2011, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 56 din 21 ianuarie 2011.
──────────
    ART. 1
    (1) Beneficiază de alocaţia pentru susţinerea familiei, denumită în continuare alocaţie, prevăzută de Legea nr. 277/2010 privind alocaţia pentru susţinerea familiei, denumită în continuare lege, familiile ai căror membri sunt cetăţeni români care locuiesc în România.
    (2) Alocaţia se acordă şi familiilor şi persoanelor singure care nu au cetăţenie română, dacă se află în una dintre următoarele situaţii:
    a) sunt cetăţeni ai unui stat membru al Uniunii Europene, ai Spaţiului Economic European, ai Confederaţiei Elveţiene sau ai altor state, pe perioada în care au domiciliul sau, după caz, reşedinţa în România, în condiţiile legii;
    b) sunt cetăţeni străini sau apatrizi cărora li s-a acordat, în condiţiile legii, o formă de protecţie;
    c) sunt apatrizi care au domiciliul sau, după caz, reşedinţa în România, în condiţiile legii.

    ART. 2
    (1) Beneficiază de alocaţie familiile care îndeplinesc condiţiile prevăzute la art. 2 din lege.
    (2) În perioada în care unul dintre soţi este detaşat pe perioadă determinată în interes de serviciu ori efectuează serviciul militar pe bază de voluntariat, condiţia de a locui împreună se consideră îndeplinită.
    (3) Sunt consideraţi copii aflaţi în întreţinerea familiilor definite la art. 2 din lege, copiii naturali ai soţilor sau ai unuia dintre aceştia ori, după caz, ai persoanei singure, copiii adoptaţi, copiii încredinţaţi în vederea adopţiei, copiii aflaţi în plasament sau în plasament în regim de urgenţă ori pentru care s-a instituit tutela în condiţiile legii, cu excepţia celor aflaţi în plasament la asistentul maternal profesionist.
    (4) În situaţia în care copiii în vârstă de până la 18 ani urmează o formă de învăţământ în altă localitate decât cea de domiciliu sau de reşedinţă, condiţia de a locui împreună se consideră îndeplinită şi pe această perioadă, dacă se prezintă dovada că sunt în întreţinerea familiei ori a persoanei singure.
    (5) Asistentul maternal profesionist beneficiază de alocaţie în condiţiile prevăzute la art. 4 alin. (2) din lege.

    ART. 3
    (1) Alocaţia se acordă lunar, pe baza cererii şi declaraţiei pe propria răspundere întocmite de reprezentantul familiei, care se înregistrează la primăria comunei, oraşului, municipiului sau, după caz, a sectorului municipiului Bucureşti, în a cărei rază teritorială familia îşi are domiciliul ori reşedinţa.
    (2) În cazul familiei fără domiciliu sau reşedinţă şi al celei fără locuinţă, cererea de acordare a alocaţiei se înregistrează la primăria comunei, oraşului, municipiului sau, după caz, a sectorului municipiului Bucureşti, în a cărei rază teritorială aceasta trăieşte, însoţită de o declaraţie pe propria răspundere că nu a solicitat alocaţia de la alte primării.
    (3) Pentru persoanele prevăzute la art. 1 alin. (2), cererea se înregistrează la primăria comunei, oraşului, municipiului sau, după caz, a sectorului municipiului Bucureşti, în a cărei rază teritorială domiciliază ori îşi are reşedinţa familia.
    (4) Formularul "Cerere şi declaraţie pe propria răspundere pentru acordarea unor drepturi de asistenţă socială" este prevăzut în anexa nr. 1.

    ART. 4
    Reprezentantul familiei prevăzut la art. 3 alin. (1) se stabileşte în condiţiile prevăzute de art. 12 din lege.

    ART. 5
    (1) Cererea şi declaraţia pe propria răspundere prevăzută la art. 3 alin. (1) este însoţită de actele doveditoare privind componenţa familiei, veniturile acesteia şi, după caz, privind frecventarea cursurilor şcolare de către copiii aflaţi în întreţinere.
    (2) În situaţia în care familia definită la art. 2 din lege este beneficiară de ajutor social, alocaţia se acordă la cererea reprezentantului familiei, însoţită numai de livretul de familie.

    ART. 6
    (1) Componenţa familiei, filiaţia copiilor şi situaţia lor juridică faţă de reprezentantul legal se dovedesc cu livretul de familie.
    (2) În situaţia în care livretul de familie nu este completat la zi cu modificările survenite în componenţa familiei, serviciul de stare civilă al consiliului local are obligaţia de a-l actualiza în termen de 10 zile de la data depunerii cererii de solicitare a alocaţiei.
    (3) În cazul în care nu este eliberat livretul de familie sau situaţia familiei nu este evidenţiată în livretul de familie, reprezentantul familiei prezintă, după caz, în copie certificată sau, după caz, autentificată pentru conformitate cu originalul, următoarele documente:
    a) certificatele de naştere ale copiilor aflaţi în întreţinerea familiilor definite la art. 2 din lege;
    b) certificatul de căsătorie;
    c) hotărârea judecătorească de încredinţare în vederea adopţiei, potrivit legii;
    d) hotărârea judecătorească de încuviinţare a adopţiei, potrivit legii;
    e) hotărârea judecătorească sau, după caz, hotărârea comisiei pentru protecţia copilului pentru măsura plasamentului, potrivit legii;
    f) decizia directorului general al direcţiei generale de asistenţă socială şi protecţia copilului sau, după caz, hotărârea judecătorească pentru măsura plasamentului în regim de urgenţă, potrivit legii;
    g) hotărârea judecătorească de instituire a tutelei sau, după caz, dispoziţia autorităţii tutelare, potrivit legii;
    h) actul doveditor care atestă calitatea de reprezentant legal al persoanei minore lipsite de capacitate deplină de exerciţiu al drepturilor civile, pentru situaţia prevăzută la art. 12 alin. (3), respectiv părinte, tutore, curator, altă persoană desemnată reprezentant legal prin decizia directorului general al direcţiei generale de asistenţă socială şi protecţia copilului sau, după caz, prin hotărâre judecătorească;
    i) hotărârea judecătorească prin care soţul/soţia este declarat/declarată dispărut/dispărută;
    j) hotărârea judecătorească prin care soţul/soţia este arestat/arestată preventiv pe o perioadă mai mare de 30 de zile sau execută o pedeapsă privativă de libertate şi nu participă la întreţinerea copiilor;
    k) după caz, alte acte doveditoare privind componenţa familiei.

    (4) Pentru situaţiile prevăzute la art. 1 alin. (2) nu se solicită livretul de familie. Componenţa familiei, filiaţia copiilor şi situaţia lor juridică faţă de reprezentantul legal se dovedesc cu documentele eliberate de autorităţile din ţara de origine, traduse şi legalizate, precum şi cu alte documente eliberate de autorităţile române competente.

    ART. 7
    (1) La stabilirea venitului mediu net lunar pe membru de familie se iau în considerare toate veniturile pe care membrii acesteia le realizează sau, după caz, le-au realizat în luna anterioară solicitării dreptului, aşa cum sunt acestea prevăzute la art. 8 alin. (1)-(7) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare.
    (2) Categoriile de venituri nete realizate şi actele doveditoare sunt cele menţionate în formularul de cerere.
    (3) Veniturile nete realizate de membrii familiei, înscrise în cererea şi declaraţia pe propria răspundere, inclusiv cele care provin din drepturi de asigurări sociale de stat, asigurări de şomaj, obligaţii legale de întreţinere, indemnizaţii, alocaţii şi ajutoare cu caracter permanent şi alte creanţe legale, cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale, precum şi a sprijinului financiar prevăzut de Hotărârea Guvernului nr. 1.488/2004 privind aprobarea criteriilor şi a cuantumului sprijinului financiar ce se acordă elevilor în cadrul Programului naţional de protecţie socială "Bani de liceu", cu modificările şi completările ulterioare, precum şi cele stabilite potrivit prevederilor art. 8 alin. (4) şi (6) din Legea nr. 416/2001, cu modificările şi completările ulterioare, se dovedesc, după caz, prin documentele eliberate de angajator sau de alte autorităţi competente, mandate poştale de plată, extrase de cont, decizii de stabilire şi altele asemenea şi se verifică prin ancheta socială prevăzută la art. 9.
    (4) În situaţia în care familia definită la art. 2 din lege locuieşte şi gospodăreşte împreună cu alte familii sau persoane, la stabilirea venitului familiei solicitante de alocaţie se iau în calcul:
    a) partea ce revine de drept din veniturile lunare nete, realizate în comun de persoanele din gospodărie;
    b) sumele reprezentând obligaţii legale de întreţinere faţă de copiii pentru care se solicită dreptul/şi sau, după caz, faţă de părinţii acestora.

    (5) În cazul în care nu se poate determina partea prevăzută la alin. (4) lit. a), fiecare familie sau persoană singură va completa o declaraţie pe propria răspundere pentru venitul rezultat din gospodărirea împreună.

    ART. 8
    (1) Familiile definite la art. 2 din lege, care au în întreţinere copii de vârstă şcolară, beneficiază de alocaţie în condiţiile în care copiii frecventează fără întrerupere cursurile unei forme de învăţământ organizate potrivit legii şi nu înregistrează absenţe nemotivate în cursul unui semestru care să conducă la scăderea notei la purtare sub 8.
    (2) La depunerea cererii de acordare a alocaţiei, reprezentantul familiei prezintă la dosar o adeverinţă eliberată de unitatea de învăţământ la care sunt înscrişi copiii, care să ateste că aceştia frecventează o formă de învăţământ organizată potrivit legii.
    (3) Beneficiază de alocaţie şi familiile care au în întreţinere copii de vârstă şcolară, dar care întrerup temporar frecventarea cursurilor de învăţământ organizate potrivit legii sau repetă anul şcolar numai din motive de sănătate dovedite cu certificat medical.
    (4) Alocaţia se acordă şi în perioada vacanţelor şcolare.
    (5) Pentru familiile care au în întreţinere copii cu handicap grav sau accentuat, de vârstă şcolară şi care nu frecventează o formă legală de învăţământ, alocaţia se acordă cu condiţia prezentării certificatului de încadrare într-un grad de handicap şi a dovezilor prevăzute la art. 8 alin. (2) din lege.
    (6) În aplicarea art. 28 alin. (2) din lege, diminuarea cu 20% a cuantumului alocaţiei se calculează pentru un număr de 10 absenţe nemotivate şi se menţine până la înregistrarea unui număr de 20 de absenţe nemotivate pentru care se aplică diminuarea cu 50%.
    (7) În situaţia în care mai mulţi copii înregistrează absenţe nemotivate, diminuarea prevăzută la art. 28 alin. (2) din lege se aplică pentru fiecare copil în parte în funcţie de numărul de absenţe nemotivate înregistrate de acesta, de fiecare dată raportând diminuarea la cuantumul alocaţiei.
    (8) Cuantumul acordat în condiţiile prevăzute la alin. (7) se calculează ca diferenţă între cuantumul alocaţiei prevăzut de lege, stabilit prin dispoziţie a primarului, şi valoarea rezultată prin însumarea diminuărilor.
    (9) Formula de calcul pentru determinarea cuantumului diminuat potrivit alin. (8) este următoarea:
    Exemplu:
    Familie formată din soţ şi soţie şi 2 copii de vârstă şcolară.
    Cuantumul alocaţie stabilit prin dispoziţia primarului: 60 lei
    Primul copil a înregistrat 10 absenţe şcolare nemotivate.
    Al doilea copil a înregistrat 20 de absenţe şcolare nemotivate.
    Calculul diminuării:
    Pentru primul copil: 60 lei x 20% = 12 lei
    Pentru al doilea copil: 60 lei x 50% = 30 lei
    Diminuarea totală pentru absenţele nemotivate înregistrate:
    12 lei + 30 lei=42 lei
    Cuantumul diminuat rezultat: 60 lei - 42 lei= 18 lei.

    ART. 9
    (1) În vederea soluţionării cererii pentru acordarea alocaţiei, primarul dispune, în mod obligatoriu, verificarea prin anchetă socială, la domiciliul sau, după caz, la reşedinţa solicitantului, a situaţiei ce rezultă din datele înscrise în actele doveditoare.
    (2) În cazul familiilor prevăzute la art. 3 alin. (2), verificarea prevăzută la alin. (1) se va efectua la locul indicat de solicitant, de către o comisie formată din cel puţin două persoane.
    (3) Ancheta socială se efectuează, în termenul prevăzut la art. 16 alin. (1) din lege, de la data înregistrării cererii, de către personalul serviciului public de asistenţă socială din subordinea consiliului local sau, după caz, de către personalul din compartimentul cu atribuţii în domeniul asistenţei sociale din aparatul de specialitate al primarului.
    (4) Pentru definitivarea anchetei sociale personalul prevăzut la alin. (3) poate utiliza şi informaţii de la persoane sau instituţii care cunosc situaţia materială, socială şi civilă a familiei solicitantului de alocaţie.
    (5) Ancheta socială prevăzută la alin. (1), precum şi anchetele sociale prevăzute la art. 24 alin. (3), art. 26 alin. (1) şi art. 29 alin. (2) din lege se întocmesc potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 2.

    ART. 10
    (1) Dreptul la alocaţie se stabileşte prin dispoziţie scrisă a primarului şi se acordă începând cu luna următoare înregistrării cererii, inclusiv pentru situaţiile prevăzute la art. 6 alin. (2) şi (3).
    (2) Dispoziţia primarului de stabilire a dreptului la alocaţie se transmite la agenţiile pentru prestaţii sociale judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, denumite în continuare agenţii teritoriale, însoţită de copia cererii şi a declaraţiei pe propria răspundere, certificată de primar.
    (3) Primarul are obligaţia de a transmite agenţiei teritoriale, pe bază de borderou, documentele prevăzute la alin. (2), până la data de 5 a lunii următoare, pentru luna anterioară. Borderoul se întocmeşte potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 3.
    (4) Actele doveditoare care au stat la baza emiterii dispoziţiei primarului împreună cu ancheta socială se păstrează la primărie în dosarul titularului.

    ART. 11
    (1) Plata drepturilor de alocaţie se face prin decizie a directorului executiv al agenţiei teritoriale, emisă pe baza documentelor prevăzute la art. 10 alin. (2).
    (2) Plata alocaţiei se asigură lunar de către agenţiile judeţene pe bază de mandat poştal sau, după caz, în cont personal ori în cont de card, potrivit dispoziţiilor art. 23 din lege, ţinând seama de opţiunea beneficiarului. Plata se efectuează în luna curentă pentru drepturile lunii anterioare.
    (3) În cazul familiilor prevăzute la art. 11 alin. (3) din lege, plata alocaţiei se asigură prin stat de plată şi se efectuează până la data de 15 a lunii în curs, pentru luna anterioară. Agenţiile teritoriale împreună cu primarii organizează activitatea de plată a drepturilor de alocaţie pentru aceste situaţii.

    ART. 12
    (1) Pentru copiii de vârstă şcolară din familiile care beneficiază de alocaţie, inspectoratele şcolare judeţene, respectiv ale municipiului Bucureşti, denumite în continuare inspectorate şcolare, au obligaţia de a comunică agenţiilor teritoriale, până la data de 15 a lunii următoare încheierii semestrului şcolar, situaţia privind absenţele şcolare nemotivate înregistrate de către aceşti copii, conform formatului electronic convenit cu agenţiile teritoriale.
    (2) Evidenţa prevăzută la alin. (1) cuprinde şi elevii înscrişi în unităţile de învăţământ private acreditate ori autorizate în condiţiile legii.
    (3) În vederea îndeplinirii obligaţiei prevăzute la alin. (1), agenţiile teritoriale transmit inspectoratelor şcolare, până la data de 15 a ultimei luni a semestrului şcolar, evidenţa electronică a copiilor de vârstă şcolară din familiile beneficiare de alocaţie.
    (4) Evidenţa electronică, în formatul transmis de agenţiile teritoriale, va fi completată de către inspectoratele şcolare pe baza situaţiei centralizate a absenţelor şcolare nemotivate comunicate de unităţile de învăţământ la care sunt înscrişi copiii din familiile beneficiare de alocaţie.
    (5) Evidenţa electronică a absenţelor şcolare nemotivate pentru copiii de vârstă şcolară din familiile beneficiare de alocaţie va conţine în mod obligatoriu numele, prenumele, codul numeric personal ale copiilor şi reprezentanţilor familiei, adresa de domiciliu sau de reşedinţă şi numărul de absenţe nemotivate înregistrate.
    (6) Procedura de transmitere a situaţiei centralizate a absenţelor şcolare nemotivate, prevăzută la alin. (3), de către unităţile de învăţământ va fi stabilită de către Ministerul Educaţiei Cercetării, Tineretului şi Sportului.
    (7) Pentru anul şcolar 2010-2011, în vederea aplicării prevederilor alin. (1)-(5), inspectoratele şcolare transmit prima situaţie a absenţelor şcolare nemotivate până la data de 15 a lunii următoare încheierii celui de-al II-lea semestru şcolar.

    ART. 13
    (1) După stabilirea dreptului la alocaţie, titularul acesteia are obligaţia de a depune, la termenul prevăzut la art. 25 din lege, la primăria comunei, oraşului, municipiului sau, după caz, a sectorului municipiului Bucureşti, în a cărui rază teritorială îşi are domiciliul sau reşedinţa familia acestuia, o declaraţie pe propria răspundere privind componenţa familiei şi veniturile realizate de membrii acesteia. Modelul declaraţiei este prevăzut în anexa nr. 1.
    (2) În cazul în care intervin modificări cu privire la componenţa familiei şi/sau a veniturilor realizate de membrii acesteia, titularul alocaţiei are obligaţia ca, în termen de maximum 10 zile, să comunice în scris primarului modificările intervenite.
    (3) În funcţie de modificările intervenite în situaţia familiei titularului, se aplică în mod corespunzător prevederile art. 24 alin. (2)-(5) din lege.

    ART. 14
    (1) În vederea urmăririi respectării condiţiilor de acordare a dreptului la alocaţie, primarii dispun efectuarea de anchete sociale la interval de 12 luni sau ori de câte ori este nevoie.
    (2) În situaţia în care se constată schimbări ce conduc la modificarea cuantumului alocaţiei sau, după caz, la încetarea dreptului de alocaţie, se aplică în mod corespunzător prevederile art. 26 alin. (2)-(4) din lege.

    ART. 15
    (1) Dreptul la alocaţie, respectiv plata acesteia se suspendă în luna următoare celei în care se constată una dintre situaţiile prevăzute la art. 29 alin. (1) din lege.
    (2) Reluarea plăţii drepturilor de alocaţie suspendate se face după cum urmează:
    a) cu luna următoare încetării măsurii plasamentului sau plasamentului în regim de urgenţă într-un serviciu de tip rezidenţial, în situaţia revenirii în familia pentru care s-a stabilit dreptul iniţial la alocaţie, pentru situaţia prevăzută la art. 29 alin. (1) lit. a) din lege;
    b) cu luna următoare celei în care, după verificarea prevăzută la art. 29 alin. (2) din lege, primarul comunică agenţiei teritoriale îndeplinirea de către beneficiari a condiţiilor de acordare, pentru situaţiile prevăzute la art. 29 alin. (1) lit. b) şi c) din lege;
    c) cu luna următoare celei în care s-a primit evidenţa electronică prevăzută la art. 12 alin. (1), pentru situaţia prevăzută la art. 29 alin. (1) lit. d) din lege.

    (3) Plata alocaţiei în condiţiile prevăzute la alin. (2) se face în cuantumul stabilit prin dispoziţia primarului sau, după caz, în cuantumul diminuat conform art. 28 alin. (2) din lege.
    (4) În situaţia prevăzută la art. 29 alin. (1) lit. a) din lege, în cazul în care copilul/copiii pentru care s-a stabilit măsura plasamentului sau a plasamentului în regim de urgenţă într-un serviciu de tip rezidenţial nu revine/revin în familia pentru care s-a stabilit dreptul iniţial la alocaţie, dreptul încetează pentru familia în cauză.

    ART. 16
    (1) Modificarea cuantumului alocaţiei şi încetarea dreptului în condiţiile prevăzute la art. 24, 26, respectiv 30 din lege se fac prin dispoziţie a primarului.
    (2) Dispoziţiile primarului prevăzute la alin. (1) se transmit agenţiei teritoriale, pe bază de borderou, în termenul prevăzut la art. 10 alin. (3). Modelul borderoului este prevăzut în anexa nr. 4.
    (3) Pe baza dispoziţiei primarului, directorul agenţiei teritoriale emite decizia de modificare a cuantumului, respectiv de încetare a plăţii.

    ART. 17
    (1) Pentru situaţiile în care numărul beneficiarilor este mai mare de 10, atât dispoziţia primarului, cât şi decizia directorului agenţiei teritoriale pot fi emise colectiv, comunicarea acestora fiind realizată individual.
    (2) Modelul deciziilor emise de directorul agenţiei teritoriale se stabileşte prin ordin al preşedintelui Agenţiei Naţionale pentru Prestaţii Sociale.

    ART. 18
    (1) Fondurile necesare pentru plata alocaţiei, precum şi a cheltuielilor de transmitere se asigură din bugetul de stat, prin bugetul Ministerului Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale.
    (2) Cheltuielile administrative privind stabilirea, modificarea sau încetarea dreptului la alocaţie, precum şi pentru tipărirea formularelor cererii şi declaraţiei pe propria răspundere pentru acordarea unor drepturi de asistenţă socială prevăzute la art. 3 alin. (4) şi art. 13 alin. (1) se asigură din bugetele locale.
    (3) Lunar, până la data de 15 a lunii, agenţiile teritoriale transmit Agenţiei Naţionale pentru Prestaţii Sociale, pe baza documentelor prevăzute la art. 10 alin. (2), fundamentarea necesarului de credite pentru plata alocaţiei.
    (4) Pe baza fundamentărilor prevăzute la alin. (3), Agenţia Naţională de Prestaţii Sociale solicită Ministerului Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale până la data de 20 a fiecărei luni necesarul de credite bugetare centralizat.

    ART. 19
    În aplicarea prezentelor norme metodologice, Ministerul Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale poate emite precizări sau instrucţiuni care se aprobă prin ordin al ministrului muncii, familiei şi protecţiei sociale.

    ART. 20
    Anexele nr. 1-4 fac parte integrantă din prezentele norme metodologice.

    ANEXA 1

    la normele metodologice


    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │  Stema                                                                       │
    │ României    CONSILIUL LOCAL ...............................................  │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    
        Nr. ______________
        Data _____________
                                         CERERE
                                           şi
                            DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE
                   pentru acordarea unor drepturi de asistenţă socială
    
        Subsemnata(ul),
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI                                        │

    │ -------------------------------------                                        │
    │ [] Dl.  [] Dna.                                                              │
    │ Nume                                                                         │
    │        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Prenume                                                                      │
    │        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ CNP                                                                          │
    │        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                           │
    │ Cetăţenie [] Română sau  [] UE      ┐                                        │
    │                          [] Non UE  ┘  şi anume (ţara) ...................   │
    │                                                                              │
    │ Act identitate*)         Seria       Nr                                      │
    │                  └─┴─┴─┘       └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                        │
    │ eliberat de                                       la data de                 │
    │             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │
    │                                                              (z z l l a a)   │
    │ *) În cazul cetăţenilor români        Pentru cetăţenii străini               │
    │ se va specifică tipul de act          sau apatrizi:                          │
    │ de identitate:                        PST - permis de şedere temporară       │
    │ BI - buletin de identitate            PSP - permis de şedere permanentă      │
    │ CI - carte de identitate              DI - document de identitate            │
    │ CIP - carte de identitate             CR - carte de rezidenţă                │
    │ P - paşaport                          CRP - carte de rezidenţă permanentă    │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI                                       │

    │ --------------------------------------                                       │
    │ Strada                                                                       │
    │        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Nr.           Bl.                Sc.          Ap.           Sector           │
    │     └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┘      └─┴─┴─┴─┘        └─┘       │
    │ Localitatea                                                                  │
    │             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
    │ Judeţ                                 Telefon                                │
    │       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Mobil                                 Fax                                    │
    │       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Email                                                                        │
    │        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A3. SOLICITANTUL ARE REŞEDINŢA (locul de şedere obişnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI:│

    │ -----------------------------------------------------------------------------│
    │ [] NU                                                                        │
    │ [] DA, în localitatea __________________________ ţara ______________________ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A4. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI                                           │

    │ ----------------------------------                                           │
    │ [] Căsătorit(ă)      [] Necăsătorit(ă)            [] Văduv(ă)                │
    │ [] Divorţat(ă)       [] Despărţit în fapt         [] Uniune consensuală      │
    │ Altele ...................................................................   │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A5. SITUAŢIA ŞCOLARĂ A SOLICITANTULUI                                        │

    │ -------------------------------------                                        │
    │  () Fărăr studii       () Generale       () Medii      () Superioare         │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ B. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ                   │

    │ ----------------------------------------------------------                   │
    │ [] NU   [] DA, din România (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/  │
    │                extras de cont/decizie/adeverinţă)                            │
    │         [] DA, din alte ţări (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/│
    │                extras de cont/decizie/adeverinţă)                            │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ C1. SITUAŢIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI                                   │

    │ ------------------------------------------                                   │
    │ () Elev*)     () Student*)  () Lucrător agricol  () Independent  () Fără loc │
    │                                                                     de muncă │
    │ () Salariat*) () Şomer*)    () Lucrător          () Pensionar*)  () Casnic(ă)│
    │                                ocazional                                     │
    │ Altele ..................................................................... │
    │ *) Se vor ataşa adeverinţe, după caz, de la unitatea şcolară, angajator,     │
    │    talon de pensie                                                           │
    │ C2. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI?   [] NU   [] DA                         │

    │ ------------------------------------                                         │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
     În calitate de  reprezentant  [] familiei mele      [] persoanei îndreptăţite
     legal al                                               în numele căreia se
                                                            face cererea
     Pentru acordarea              [] ajutorului social  [] alocaţiei pentru
                                                            susţinerea familiei
     Declar următoarele:
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ D1. DATE PERSONALE ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE                   │

    │ ----------------------------------------------------------                   │
    │ Nume                                                                         │
    │        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Prenume                                                                      │
    │        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ CNP                                                                          │
    │        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                           │
    │ Cetăţenie [] Română sau  [] UE      ┐                                        │
    │                          [] Non UE  ┘  şi anume (ţara) ...................   │
    │                                                                              │
    │ Act identitate*)         Seria       Nr                                      │
    │                  └─┴─┴─┘       └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                        │
    │ eliberat de                                       la data de                 │
    │             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │
    │                                                              (z z l l a a)   │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ D2. DATE DE CONTACT ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE                  │

    │ -----------------------------------------------------------                  │
    │ Strada                                                                       │
    │        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Nr.           Bl.                Sc.          Ap.           Sector           │
    │     └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┘      └─┴─┴─┴─┘        └─┘       │
    │ Localitatea                                                                  │
    │             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
    │ Judeţ                                 Telefon                                │
    │       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Mobil                                 Fax                                    │
    │       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Email                                                                        │
    │        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ D3. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ ARE REŞEDINŢA (locul de şedere          │

    │ -------------------------------------------------------------------          │
    │ obişnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI:                                                │

    │ ----------------------------                                                 │
    │ [] NU      [] DA, în localitatea __________________________                  │
    │                   ţara _____________________________________                 │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ D4. SITUAŢIA ŞCOLARĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE                   │

    │ ----------------------------------------------------------                   │
    │  () Fărăr studii       () Generale       () Medii      () Superioare         │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ D5. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTăŢITĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE        │

    │ ---------------------------------------------------------------------        │
    │ ASISTENŢĂ SOCIALĂ                                                            │

    │ -----------------                                                            │
    │ [] NU   [] DA, din România (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/  │
    │                extras de cont/decizie/adeverinţă)                            │
    │         [] DA, din alte ţări (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/│
    │                extras de cont/decizie/adeverinţă)                            │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ D6. SITUAŢIA PROFESIONALĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE              │

    │ ---------------------------------------------------------------              │
    │ () Elev*)     () Student*)  () Lucrător agricol  () Independent  () Fără loc │
    │                                                                     de muncă │
    │ () Salariat*) () Şomer*)    () Lucrător          () Pensionar*)  () Casnic(ă)│
    │                                ocazional                                     │
    │ Altele ..................................................................... │
    │ *) Se vor ataşa adeverinţe, după caz, de la unitatea şcolară, angajator,     │
    │    talon de pensie                                                           │
    │ D7. DACĂ PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI?        │

    │ ---------------------------------------------------------------------        │
    │ [] NU   [] DA                                                                │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ E1. COPIII FAMILIEI*)                                                        │

    │ ---------------------                                                        │
    │ 1. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Cod numeric personal                                                         │
    │                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
    │                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │                           Unitatea şcolară                                   │
    │ Dacă este elev învaţă la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │                                    Clasa                                     │
    │                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
    │ Dacă beneficiază de unele                    │ Dacă realizează venituri      │
    │ drepturi de asistenţă socială:               │ din muncă:                    │
    │ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
    │ [] DA, din România      doveditoare: mandat  │ [] DA                         │
    │ [] DA, din alte ţări    poştal/extras de     │                               │
    │                         cont/decizie/        │                               │
    │                         adeverinţă)          │                               │
    └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 2. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Cod numeric personal                                                         │
    │                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
    │                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │                           Unitatea şcolară                                   │
    │ Dacă este elev învaţă la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │                                    Clasa                                     │
    │                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
    │ Dacă beneficiază de unele                    │ Dacă realizează venituri      │
    │ drepturi de asistenţă socială:               │ din muncă:                    │
    │ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
    │ [] DA, din România      doveditoare: mandat  │ [] DA                         │
    │ [] DA, din alte ţări    poştal/extras de     │                               │
    │                         cont/decizie/        │                               │
    │                         adeverinţă)          │                               │
    └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 3. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Cod numeric personal                                                         │
    │                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
    │                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │                           Unitatea şcolară                                   │
    │ Dacă este elev învaţă la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │                                    Clasa                                     │
    │                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
    │ Dacă beneficiază de unele                    │ Dacă realizează venituri      │
    │ drepturi de asistenţă socială:               │ din muncă:                    │
    │ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
    │ [] DA, din România      doveditoare: mandat  │ [] DA                         │
    │ [] DA, din alte ţări    poştal/extras de     │                               │
    │                         cont/decizie/        │                               │
    │                         adeverinţă)          │                               │
    └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 4. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Cod numeric personal                                                         │
    │                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
    │                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │                           Unitatea şcolară                                   │
    │ Dacă este elev învaţă la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │                                    Clasa                                     │
    │                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
    │ Dacă beneficiază de unele                    │ Dacă realizează venituri      │
    │ drepturi de asistenţă socială:               │ din muncă:                    │
    │ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
    │ [] DA, din România      doveditoare; mandat  │ [] DA                         │
    │ [] DA, din alte ţări    poştal/extras de     │                               │
    │                         cont/decizie/        │                               │
    │                         adeverinţă)          │                               │
    └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
    
      *) Se includ şi copii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se află în
      întreţinerea familiei
    ┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
    │ **) În cazul cetăţenilor români     │ Pentru cetăţenii străini               │
    │ se va specifică tipul de act de     │ sau apatrizi:                          │
    │ identitate:                         │ PST - permis de şedere temporară       │
    │ - B.I. - buletin de identitate      │ - PSP - permis de şedere permanentă    │
    │ - C.I. - carte de identitate        │ - DI - document de identitate          │
    │ - C.I.P. - carte de identitate      │ - CR - carte de rezidenţă              │
    │ - P - paşaport                      │ - CRP - carte de rezidenţă permanentă  │
    ├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
    │ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor         │
    │ specifică datele din certificatul de naştere.                                │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii după actele menţionate       │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ E2. COPIII FAMILIEI*)                                                        │

    │ ---------------------                                                        │
    │ 5. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Cod numeric personal                                                         │
    │                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
    │                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │                           Unitatea şcolară                                   │
    │ Dacă este elev învaţă la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │                                    Clasa                                     │
    │                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
    │ Dacă beneficiază de unele                    │ Dacă realizează venituri      │
    │ drepturi de asistenţă socială:               │ din muncă:                    │
    │ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
    │ [] DA, din România      doveditoare; mandat  │ [] DA                         │
    │ [] DA, din alte ţări    poştal/extras de     │                               │
    │                         cont/decizie/        │                               │
    │                         adeverinţă)          │                               │
    └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 6. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Cod numeric personal                                                         │
    │                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
    │                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │                           Unitatea şcolară                                   │
    │ Dacă este elev învaţă la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │                                    Clasa                                     │
    │                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
    │ Dacă beneficiază de unele                    │ Dacă realizează venituri      │
    │ drepturi de asistenţă socială:               │ din muncă:                    │
    │ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
    │ [] DA, din România      doveditoare; mandat  │ [] DA                         │
    │ [] DA, din alte ţări    poştal/extras de     │                               │
    │                         cont/decizie/        │                               │
    │                         adeverinţă)          │                               │
    └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 7. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Cod numeric personal                                                         │
    │                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
    │                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │                           Unitatea şcolară                                   │
    │ Dacă este elev învaţă la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │                                    Clasa                                     │
    │                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
    │ Dacă beneficiază de unele                    │ Dacă realizează venituri      │
    │ drepturi de asistenţă socială:               │ din muncă:                    │
    │ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
    │ [] DA, din România      doveditoare; mandat  │ [] DA                         │
    │ [] DA, din alte ţări    poştal/extras de     │                               │
    │                         cont/decizie/        │                               │
    │                         adeverinţă)          │                               │
    └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 8. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Cod numeric personal                                                         │
    │                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
    │                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │                           Unitatea şcolară                                   │
    │ Dacă este elev învaţă la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │                                    Clasa                                     │
    │                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
    │ Dacă beneficiază de unele                    │ Dacă realizează venituri      │
    │ drepturi de asistenţă socială:               │ din muncă:                    │
    │ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
    │ [] DA, din România      doveditoare; mandat  │ [] DA                         │
    │ [] DA, din alte ţări    poştal/extras de     │                               │
    │                         cont/decizie/        │                               │
    │                         adeverinţă)          │                               │
    └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
    
      *) Se includ şi copii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se află în
      întreţinerea familiei
    ┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
    │ **) În cazul cetăţenilor români     │ Pentru cetăţenii străini               │
    │ se va specifică tipul de act de     │ sau apatrizi:                          │
    │ identitate:                         │ - P.S.T. - permis de şedere temporară  │
    │ - B.I. - buletin de identitate      │ - P.S.P. - permis de şedere permanentă │
    │ - C.I. - carte de identitate        │ - D.I. - document de identitate        │
    │ - C.I.P. - carte de identitate      │ - CR - carte de rezidenţă              │
    │ - P - paşaport                      │ - CRP - carte de rezidenţă permanentă  │
    ├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
    │ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor         │
    │ specifică datele din certificatul de naştere.                                │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii după actele menţionate       │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │F. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE                          │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte:                              │
    │ [ ] singură  [ ] împreună cu altă(e)      [ ]împreună cu altă(e) familie(i)  │
    │                  persoană(e) singură(e)                                      │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │Casă cu curte       [ ]Nr. camere[ ] Suprafaţa[ ] Regimul juridic al locuinţei│
    ├────────────────────   ──────────    ─────────    ────────────────────────────┤
    │Casă fără curte     [ ]Nr. camere[ ] Suprafaţa[ ] Proprietate personală    [ ]│
    ├────────────────────   ──────────    ─────────    ────────────────────────────┤
    │Apartament la bloc  [ ]Nr. camere[ ] Suprafaţa[ ] În închiriere public/privat │
    ├────────────────────   ──────────    ─────────    ────────────────────────────┤
    │Locuinţă sociala    [ ]Nr. camere[ ] Suprafaţa[ ] Alte situaţii ............  │
    ├────────────────────   ──────────    ─────────                                │
    │Locuinţă de serviciu[ ]Nr. camere[ ] Suprafaţa[ ] Tipul de încălzire al       │
    │                                                  locuinţei                   │
    ├────────────────────   ──────────    ─────────    ────────────────────────────┤
    │Locuinţă necesitate [ ]Nr. camere    Suprafaţa    Energie termică în sistem   │
    │                                                  centralizat              [ ]│
    ├────────────────────   ──────────    ─────────    ────────────────────────────┤
    │Instituţionalizat   [ ]                           Gaze naturale            [ ]│
    ├────────────────────                              ────────────────────────────┤
    │Nu are locuinţă     [ ]                           Lemne, cărbuni, combustibili│
    │                                                  petrolieri               [ ]│
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │            ┐                                                                 │
    │             [ ] TIP A (construcţia cu structură de rezistenţă din beton      │
    │                       armat, metal ori lemn sau cu pereţi exteriori din      │
    │                       piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale     │
    │    Tipul              rezultate în urma unui tratament termic şi/sau chimie) │
    │  locuinţei  >   ─────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │             [ ] TIP B (construcţia cu pereţi exteriori din cărămidă nearsă   │
    │                       sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament   │
    │                       termic şi/sau chimic)                                  │
    │             ┘                                                                │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │G. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ DEŢINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINŢĂ              │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │                              BUNURI IMOBILE                                  │
    ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
    │ 1│Clădiri sau alte spaţii în afara locuinţei de domiciliu sau alte imobile│  │
    │  │aflate proprietate                                                      │  │
    ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
    │                              BUNURI MOBILE                                   │
    ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
    │ 2│Aparatură electronică*): camere video, amplificatoare audio, copiatoare │  │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 3│Obiecte de valoare*): tablouri şi obiecte de artă, obiecte ornamentale, │  │
    │  │bijuterii sau monezi din metale preţioase, obiecte de cristal şi        │  │
    │  │porţelan de mare valoare, blănuri de valoare mare, în stare vandabilă   │  │
    ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
    │MIJLOACE TRANSPORT*)                                                          │
    ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
    │ 4│Autoturisme cu o vechime mai mică de 10 ani                             │  │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 5│Autoutilitare                                                           │  │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 6│Autocamioane cu sau fără remorci                                        │  │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 7│Şalupe                                                                  │  │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 8│Barci cu motor                                                          │  │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 9│Scutere de apă                                                          │  │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │10│Iahturi                                                                 │  │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │11│Autobuze                                                                │  │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │12│Microbuze                                                               │  │
    ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
    │UTILAJE AGRICOLE*)                                                            │
    ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
    │13│Tractor                                                                 │  │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │14│Combină autopropulsată                                                  │  │
    ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
    │UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLĂ*                                               │
    ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
    │15│Presă de ulei                                                           │  │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │16│Moară de cereale                                                        │  │
    ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
    │UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL*                                                  │
    ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
    │l7│Gater                                                                   │  │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │18│Alte utilaje acţionate hidraulic, mecanic sau electric                  │  │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │19│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei                           │  │
    ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
    │                               TERENURI                                       │
    ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
    │20│Terenuri intravilane, inclusiv cel pe care se află locuinţa de domiciliu│  │
    │  │cu suprafaţa mai mare de 1000 mp în zona urbană şi 2000 mp în zona      │  │
    │  │rurală                                                                  │  │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │21│Terenuri extravilane în zona colinară, de şes şi de munte cu potenţial  │  │
    │  │productiv (exploatabile) cu suprafaţă mai mare de 1,5 ha pentru         │  │
    │  │familiile cu 1-3 membrii şi 2 ha pentru familiile cu peste 3 membrii    │  │
    ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──╡
    │                      CATEGORII DE ANIMALE/PĂSĂRI                             │
    ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
    │22│peste 3 bovine                                                          │  │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │23│peste 5 porcine                                                         │  │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │24│peste 20 ovine                                                          │  │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │25│peste 2 cabaline                                                        │  │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │26│peste 50 capete de iepuri de casă                                       │  │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │27│peste 100 capete de păsări                                              │  │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │28│peste 15 familii de albine                                              │  │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │29│crescătorii a căror producţie se comercializează                        │  │
    └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘

    ----------
        (*) în stare de funcţionare
    
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │H. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ:    │
    │                                               ┐                              │
    │                                                  [ ] singură                 │
    │FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte  > [ ] împreună cu altă(e)     │
    │                                                      persoană(e) singură(e)  │
    │                                                  [ ] împreună cu altă(e)     │
    │                                                      familie(i)              │
    │                                               ┘                              │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐
    │VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA:                    │ │ │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────┴─┴─┤
    │Cod│     Categoria de venituri                         │  Acte  │   Venitul   │
    │   │                                                   │ dovedi-│ realizat*** │
    │   │                                                   │ toare*)│      lei    │
    ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─────────────┤
    │VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE                                          │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │  1│Venituri din profesii libere veniturile obţinute   │adeve-  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │din exercitarea profesiilor medicale, de avocat,   │rinţă   │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert│elibe-  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │contabil, contabil autorizat, consultant de plasa- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │ment în valori mobiliare, arhitect sau a altor     │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
    │   │profesii reglementate, desfăşurate în mod          │traţia  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │independent, în condiţiile legii                   │finan-  │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ciară   ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │  2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ  │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │ale contribuabililor, din prestări de servicii,    │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │precum şi din practicarea unei meserii             │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │  3│Veniturile din valorificarea sub orice formă a     │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │drepturilor de proprietate intelectuală provin din │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │brevete de invenţie, desene şi modele, mostre,     │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │mărci de fabrică şi de comerţ, procedee tehnice,   │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │know-hovv, din drepturi de autor şi drepturi conexe│        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │dreptului de autor şi altele asemenea              │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
    │SALARIUL Şl ALTE DREPTURI SALARIALE                                           │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │  4│Salariul obţinut pe bază de contract de muncă/     │adeve-  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │raport de serviciu                                 │rinţă   │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤elibe-  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │  5│Salariul asistentului personal al persoanei cu     │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │handicap                                           │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤tor     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │  6│Salariul asistentului maternal                     │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │  7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei  │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │vârstnice dependente                               │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │  8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau       │adeve-  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │persoană autorizată să desfăşoare o activitate     │rinţă   │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │independentă                                       │elibe-  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │traţia  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │finan-  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │ciară   │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │  9│Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de        │mandat  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │completare                                         │poştal  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │/extras │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 10│Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare│adeve-  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │a unei funcţii de demnitate publică, stabilite     │rinţă   │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │potrivit legii                                     │elibe-  │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 11│Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare a│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
    │   │unei funcţii alese în cadrul persoanelor juridice  │traţia  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │fără scop patrimonial                              │finan-  │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ciară   ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 12│Drepturile de soldă lunară, indemnizaţiile, primele│        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │premiile, sporurile şi alte drepturi ale persona-  │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │lului militar, acordate potrivit legii             │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 13│Indemnizaţia lunară brută, precum şi suma din      │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │profitul net, cuvenite administratorilor la        │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │companii/societăţi naţionale, societăţi comerciale │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │la care statul sau o autoritate a administraţiei   │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │publice locale este acţionar majoritar, precum şi  │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │la regiile autonome                                │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 14│Remuneraţia obţinută de directori în baza unui     │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │contract de mandat conform prevederilor legii      │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │societăţilor comerciale                            │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 15│Remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei de  │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │proprietari sau de alte persoane, în baza contrac- │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │tului de mandat, potrivit legii privind înfiinţarea│        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │organizarea şi funcţionarea asociaţiilor de        │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │proprietari                                        │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 16│Sumele primite de membrii fondatori ai societăţilor│        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │comerciale constituite prin subscripţie publică    │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 17│Sumele primite de reprezentanţii în adunarea gene- │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │rală a acţionarilor, în consiliul de administraţie,│        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │membrii directoratului şi ai consiliului de supra- │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │veghere, precum şi în comisia de cenzori           │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 18│Sumele primite de reprezentanţii în organisme      │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │tripartite, potrivit legii                         │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 19│Indemnizaţia lunară a asociatului unic, la nivelul │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │valorii înscrise în declaraţia de asigurări sociale│        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 20│Sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte│        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │entităţi neplătitoare de impozit pe profit, peste  │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru    │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │indemnizaţia primită pe perioada delegării şi deta-│        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │şării în altă localitate, în ţară şi în străinătate│        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │în interesul serviciului, pentru salariaţii din    │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │instituţiile publice                               │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 21│Indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │profitul net cuvenite administratorilor societăţi- │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │lor comerciale potrivit actului constitutiv sau    │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │stabilite de adunarea generală a acţionarilor      │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 22│Sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │stabilite în baza unor hotărâri judecătoreşti      │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │rămase definitive şi irevocabile, precum şi        │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │actualizarea acestora cu indicele de inflaţie      │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 23│Indemnizaţiile lunare plătite conform legii de     │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │angajatori pe perioada de neconcurenţă, stabilite  │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │conform contractului individual de muncă           │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 24│Orice alte sume sau avantaje de natură salariată   │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │ori asimilate salariilor în vederea impunerii      │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
    │VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR                                     │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 25│Veniturile în bani şi/sau în natură, provenind din │adeve-  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │cedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobile,    │rinţă   │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │obţinute de câtre proprietar, uzufructuar sau  alt │elibe-  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │deţinător legal, altele decât veniturile din       │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │activităţi independente                            │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │traţia  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │finan-  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │ciară   │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
    │VENITURI DIN INVESTIŢII                                                       │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 26│dividende                                          │adeve-  │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rinţă   ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 27│venituri impozabile din dobânzi                    │elibe-  │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 28│câştiguri din transferul titlurilor de valoare     │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤traţia  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 29│venituri din operaţiuni de vânzare-cumparare de    │finan-  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │valută la termen, pe bază de contract, precum şi   │ciară   │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │orice alte operaţiuni similare                     │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 30│venituri din lichidarea unei persoane juridice     │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
    │PENSII                                                                        │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │PENSII DE STAT                                                                │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 31│pensia pentru limită de vârstă                     │mandat  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 32│pensia anticipată                                  │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 33│pensia anticipata parţiala                         │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 34│pensia de invaliditate                             │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 35│pensia de urmaş                                    │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
    │PENSII AGRICULTORI                                                            │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 36│pensie agricultor                                  │mandat  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │extras  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
    │PENSII MILITARE                                                               │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 37│pensie de serviciu                                 │mandat  │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤poştal/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 38│pensia de invaliditate                             │extras  │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 39│pensia de urmaş                                    │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 40│pensia I.O.V.R.                                    │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
    │INDEMNIZAŢII                                                                  │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 41│Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut     │mandat  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │total sau parţial capacitatea de muncă ca urmare a │postal/ │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │participării la revoluţie şi pt. urmaşii acestora  │extras  │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 42│Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I  │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │invaliditate/nevăzători handicap grav              │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 43│Indemnizaţia pentru incapacitatea temporara de     │adeve-  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │munca                                              │rinţa   │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤elibe-  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 44│Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-   │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi│angaja- │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │tor     │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
    │ÎNDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI                         │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 45│Indemnizaţia pentru maternitate                    │adeve-  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │rinţa   │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │elibe-  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │tor     │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 46│Indemnizaţia pentru creşterea copilului până la    │mandat  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │vârsta de 1, 2 sau 3 ani                           │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 47│Stimulent lunar/de inserţie                        │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 48│Indemnizaţia şi ajutoare pentru cresterea copilului│        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │cu handicap                                        │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
    │INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT                                            │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 49│Indemnizaţia lunara acordată magistraţilor înlătu- │mandat  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │raţi din justiţie din considerente politice        │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 50│Indemnizaţia lunară acordată persoanelor persecu-  │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
    │   │tate din motive politice sau etnice                │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 51│Indemnizaţia, sporul sau renta acordată invalizilor│        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │veteranilor şi văduvelor de război                 │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 52│Indemnizaţia lunară pentru persoanele care au efec-│        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │tuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a│        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │Serviciului Muncii în perioada 1950-1961           │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 53│Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului  │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │de pensii, membrii ai uniunilor de creaţie, legal  │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │constituite şi recunoscute ca persoane juridice de │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │utilitate publică                                  │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 54│Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap  │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 55│Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor             │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 56│Indemnizaţia de merit acordată în temeiul Legii    │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │nr. 118/2002                                       │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 57│Renta viageră pentru sportivi                      │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
    │ VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE                                             │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 58│Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │legumelor şi zarzavaturilor, în sere şi solarii    │ rinţă  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │special destinate acestor scopuri şi/sau în sistem │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │irigat                                             │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤Adminis-├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 59│Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor│ traţia │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │plantelor decorative şi ciupercilor                │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ciară  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 60│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi  │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │pomicole şi altele asemenea                        │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 61│Venituri din valorificarea produselor agricole     │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │obţinute după recoltare, în stare naturală, de pe  │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │terenurile agricole proprietate privată sau luate  │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │în arendă, către unităţi specializate pentru       │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │colectare, unităţi de procesare industrială sau    │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │către alte unităţi, pentru utilizare ca atare      │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
    │ VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC                                   │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 62│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din    │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │concursuri                                         │ rinţă  │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ elibe- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 63│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigu- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │rile realizate ca urmare a participării la jocuri  │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
    │   │de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot            │ traţia │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │ ciară  │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
    │ VENITULUI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL  │
    │ ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA                                             │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 64│Venituri din transferul dreptului de proprietate   │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │şi al dezmembrămintelor acestuia, altele decăt     │ rinţă  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │cele cu titlu de  moştenire                        │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │ traţia │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │ ciară  │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
    │ VENITURI DIN ALTE SURSE                                                      │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 65│Prime de asigurări suportate de o persoană fizica  │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │independentă sau de orice altă entitate, în cadrul │ rinţă  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │unei activităţi pentru o persoană fizică în legă-  │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │tură cu care suportatorul nu are o relaţie genera- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │toare de venituri din salarii                      │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ traţia ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 66│Câştiguri primite de la societăţile de asigurări,  │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │ca urmare a contractului de asigurare încheiat     │ ciară  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │între părţi cu ocazia tragerilor de amortizare     │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 67│Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentru     │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │anumite bunuri, servicii şi alte drepturi, primite │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │de persoanele fizice pensionari, foşti salariaţi,  │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │potrivit clauzelor contractului de muncă sau în    │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │baza unor legi speciale                            │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 68│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │onorarii din activitatea de arbitraj comercial     │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 69│Venituri din alte surse sunt orice venituri        │        │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │identificate ca fiind impozabile                   │        │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
    │ VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE                                            │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 70│Venituri obţinute din străinătate                  │Contract│ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │de muncă│ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
    │ ALOCAŢII                                                                     │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 71│Alocaţia de stat pentru copii                      │mandat  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 72│Alocaţia lunară de plasament                       │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 73│Alocaţie de întreţinere                            │Hotărâre│ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │judecă- │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │torească│ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
    │ BURSE*)                                                                      │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 74│pentru elevi                                       │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │ rinţă  │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤institu-├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 75│pentru studenţi                                    │ţie în- │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │văţământ│ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
    │ *) Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a          │
    │ sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004                         │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ AJUTOARE                                                                     │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 76│Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au    │mandat  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │devenit incapabile de muncă în perioada efectuării │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │unei pedepse privative de libertate                │extras  │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
    │   │                                                   │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
    │ ALTE SURSE DE VENIT                                                          │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 77│Depozite bancare                                   │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ rinţă  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 78│Rentă viageră agricolă                             │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 79│Alte venituri                                      │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ traţia ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 80│Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor│ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
    │   │bunuri mobile şi imobile (conform HCL)***)         │ ciară  │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI                                  │ │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE                           │ │ │ │ │ │ │ │
    └────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    -------
        (*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie
        (**) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a
    acestora.
        (***) Se va înscrie venitul realizat în anul precedent. Pentru veniturile
    care nu pot fi dovedite prin acte eliberate de autorităţile competente, vor fi
    consemnate sumele aprobate prin hotărârea consiliului local în baza criteriilor
    cuprinse în anexa nr. 6.
    
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ I. MODALITATEA DE PLATĂ A DREPTURILOR DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ                   │

    │ ----------------------------------------------------------                   │
    │ [] Mandat poştal                                                             │
    │            ┌ Nume titular cont                                               │
    │            │                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ [] În cont │ Număr cont bancar                                               │
    │    bancar  │                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │            └ Deschis la banca                                                │
    │                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ [] Casierie (numai pentru persoanele fără adăpost)                           │
    │                                                                              │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ J. Declar pe propria răspundere că nu am solicitat dreptul La ajutor social  │
    │ sau alocaţie pentru susţinerea familiei de la alte primării.                 │
    │                                                                              │
    │ K. Declar că mă oblig să aduc la cunoştinţa primarului orice modificare      │
    │ intervenită în componenţa familiei şi a veniturilor realizate, inclusiv a    │
    │ bunurilor mobile şi imobile deţinute, precum şi a informaţiilor privitoare   │
    │ la domiciliu/reşedinţă declarată, în termen de 15/10 zile de la data la care │
    │ a intervenit modificarea.                                                    │
    │                                                                              │
    │ Prin semnarea prezentei, am luat la cunoştinţă că cele declarate sunt corecte│
    │ şi complete, iar declararea necorespunzătoare a adevărului se pedepseşte     │
    │ conform legii penale.                                                        │
    │                                                                              │
    │                                                                              │
    │ Data.................         Semnătura solicitantului....................   │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

ANEXA 2

la normele metodologice


    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ Stema                                                                                                 │
    │ României                                                                                              │
    │           CONSILIUL LOCAL                                                                             │
    │           ........................................................................................... │
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────┐
    │CERTIFICARE PRIMAR│                                 ANCHETA SOCIALĂ
    │      (L.S.)      │                pentru acordarea unor drepturi de asistenţă socială
    └──────────────────┘
    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ Efectuată la data de               pentru acordarea                                                   │
    │                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                  ────────────────────────────────────              │
    │                      (z z l l a a)                                                                    │
    │ Urmare a cererii înregistrată sub nr.               la data de                a []Dlui   []Dnei       │
    │                                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                          │
    │                                                                (z z l l a a)                          │
    │                                                                                                       │
    │ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI                                                                 │
    │ ─────────────────────────────────────                                                                 │
    │ Nume                                                                                                  │
    │      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘    │
    │ Prenume                                                                                               │
    │        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘    │
    │   CNP                                                                                                 │
    │        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                                            │
    │                                      ┐                                                                │
    │    Cetăţenie [] Română sau [] UE      > şi anume (ţara).......................                        │
    │                            [] Non UE ┘                                                                │
    │                                                                                                       │
    │ Act identitate*        Seria       Nr.                                                                │
    │                └─┴─┴─┘       └─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                                  │
    │                                                                                                       │
    │ eliberat de                                   la data de                                              │
    │             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                │
    │                                                          (z z l l a a)                                │
    │                                                                                                       │
    │(*) În cazul cetăţenilor se va specifică         Pentru cetăţenii străini sau apatrizi:                │
    │    tipul de act de identitate:                                                                        │
    │                                                                                                       │
    │     BI - buletin de identitate   P - paşaport   PST- permis de şedere       CR- carte de rezidenţă    │
    │                                                      temporară                                        │
    │     CI - carte de identitate                    PSP- permis de şedere       CRP- carte de rezidenţă   │ 
    │    CIP - carte de identitate                        permanentă                  permanentă            │
    │           provizorie                            DI - document de identitate                           │
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI                                                                │
    │ ──────────────────────────────────────                                                                │
    │ Strada                                                                                                │
    │       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │
    │ Nr.            Bl.                                 Sc.             Apart.             Sector          │
    │     └─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        └─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┘         └─┘      │
    │ Localitatea                                                                                           │
    │            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
    │ Judeţ                                                         Telefon                                 │
    │        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
    │ Mobil                                                          Fax:                                   │
    │        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
    │ E-mail                                                                                                │
    │        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A3. SOLICITANTUL ARE REŞEDINŢA (locul de şedere obişnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI:                         │
    │ ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────                         │
    │ [] NU                                                                                                 │
    │                                                                                                       │
    │ [] DA, în localitatea                                      ţara                                       │
    │                      ─────────────────────────────────────      ───────────────────────────────────   │
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A4. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI                                                                    │
    │ ──────────────────────────────────                                                                    │
    │ [] Căsătorit (ă)            [] Necăsătorit (ă)          [] Văduv (ă)                                  │
    │ [] Divorţat (ă)             [] Despărţit în fapt        [] Uniune consensuală                         │
    │                                                                                                       │
    │ Altele..................................................................                              │
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A5. SITUAŢIA ŞCOLARĂ A SOLICITANTULUI                                                                 │
    │ ─────────────────────────────────────                                                                 │
    │        ( ) Fără studii            ( ) Generale      ( ) Medii         ( ) Superioare                  │
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ B. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ                                            │
    │ ──────────────────────────────────────────────────────────                                            │
    │ [] NU   [] DA, din România (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/extras de cont/decizie/    │
    │                                                              adeverinţă)                              │
    │         [] DA, din alte ţări (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/extras de cont/decizie/  │
    │                                                                adeverinţă)                            │
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ C1. SITUAŢIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI                                                            │
    │ ──────────────────────────────────────────                                                            │
    │ ( ) Elev*     ( ) Student*   ( ) Lucrător agricol      ( ) Independent     ( ) Fără loc de muncă      │
    │ ( ) Salariat* ( ) Şomer*     ( ) Lucrător ocazional    ( ) Pensionar*      ( ) Casnic(ă)              │
    │ Altele.............................................................................................   │
    │ *Se vor ataşa adeverinţe, după caz, de la unitatea şcolară, angajator, talon de pensie                │
    │ C2. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI?            [] NU              [] DA                              │
    │ ────────────────────────────────────                                                                  │
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    
       În calitate de reprezentant legal al      [] familiei     [] persoanei îndreptăţite în numele căreia
                                                                    se face cererea
    
    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ D1. DATE PERSONALE ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE                                            │
    │ ──────────────────────────────────────────────────────────                                            │
    │ Nume                                                                                                  │
    │      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘    │
    │ Prenume                                                                                               │
    │        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘    │
    │   CNP                                                                                                 │
    │        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                                            │
    │    Cetăţenie [] Română sau [] UE      > şi anume (ţara).......................                        │
    │                            [] Non UE ┘                                                                │
    │ Act identitate*        Seria       Nr.                                                                │
    │                └─┴─┴─┘       └─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                                  │
    │ eliberat de                                   la data de                                              │
    │             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                │
    │                                                          (z z l l a a)                                │
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ D2. DATE DE CONTACT ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE                                           │
    │ ───────────────────────────────────────────────────────────                                           │
    │ Strada                                                                                                │
    │       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │
    │ Nr.            Bl.                                 Sc.             Apart.             Sector          │
    │     └─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        └─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┘         └─┘      │
    │ Localitatea                                                                                           │
    │            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │
    │ Judeţ                                                         Telefon                                 │
    │        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
    │ Mobil                                                          Fax:                                   │
    │        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
    │ E-mail                                                                                                │
    │        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ D3. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ ARE REŞEDINŢA (locul de şedere obişnuită)                        │
    │ ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────                        │
    │ ÎN AFARA ROMÂNIEI: [] NU   [] DA, în localitatea                                                      │
    │ ──────────────────                               ──────────────────────────────────────────────────   │
    │                                        ţara                                                           │
    │                                                  ──────────────────────────────────────────────────   │
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ D4. SITUAŢIA ŞCOLARĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE                                            │
    │ ──────────────────────────────────────────────────────────                                            │
    │        ( ) Fără studii            ( ) Generale      ( ) Medii         ( ) Superioare                  │
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ D5. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE                                             │
    │ ──────────────────────────────────────────────────────────                                            │
    │ DREPTURI DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ                                                                         │
    │ ─────────────────────────────                                                                         │
    │ [] NU   [] DA, din România (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/extras de cont/decizie/    │
    │                                                              adeverinţă)                              │
    │         [] DA, din alte ţări (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/extras de cont/decizie/  │
    │                                                                adeverinţă)                            │
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ D6. SITUAŢIA PROFESIONALĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE                                       │
    │ ───────────────────────────────────────────────────────────────                                       │
    │ ( ) Elev*     ( ) Student*   ( ) Lucrător agricol      ( ) Independent     ( ) Fără loc de muncă      │
    │ ( ) Salariat* ( ) Şomer*     ( ) Lucrător ocazional    ( ) Pensionar*      ( ) Casnic(ă)              │
    │ Altele.............................................................................................   │
    │ *Se vor ataşa adeverinţe, după caz, de la unitatea şcolară, angajator, talon de pensie                │
    │ D7. DACĂ PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI?                                 │
    │ ─────────────────────────────────────────────────────────────────────                                 │
    │ [] NU        [] DA                                                                                    │
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ E1. COPIII FAMILIEI*                                                                                  │
    │ ────────────────────                                                                                  │
    │ ┌─────────────────────────                                                                            │
    │ │                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ │ 1. Numele şi prenumele                                                                              │
    │ └─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌──────────────────────                                                                               │
    │ │Cod numeric personal                                                                                 │
    │ └──────────────────────   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌───────────────────────────────────                                                                  │
    │ │Act de identitate/act doveditor**            Seria          Nr.                                      │
    │ └─────────────────────────────────── └─┴─┴─┘        └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌──────────────────────────────────────────────                                                       │
    │ │                             Unitatea şcolară                                                        │
    │ │ Dacă este elev învaţă la                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ │                                        Clasa                                                        │
    │ └───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────  ┌──────────────────────────────────────── │
    │ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială:  │Dacă realizează venituri din muncă:      │
    │ │ [] NU                 (se vor ataşa acte doveditoare:     │[] NU                                    │
    │ │ [] DA, din România     mandat poştal/ extras de cont/     │[] DA                                    │
    │ │ [] DA, din alte ţări   decizie/adeverinţă)                │                                         │
    │ └─────────────────────────────────────────────────────────  └──────────────────────────────────────── │
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ ┌─────────────────────────                                                                            │
    │ │                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ │ 2. Numele şi prenumele                                                                              │
    │ └─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌──────────────────────                                                                               │
    │ │Cod numeric personal                                                                                 │
    │ └──────────────────────   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌───────────────────────────────────                                                                  │
    │ │Act de identitate/act doveditor**            Seria          Nr.                                      │
    │ └─────────────────────────────────── └─┴─┴─┘        └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌──────────────────────────────────────────────                                                       │
    │ │                             Unitatea şcolară                                                        │
    │ │ Dacă este elev învaţă la                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ │                                        Clasa                                                        │
    │ └───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────  ┌──────────────────────────────────────── │
    │ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială:  │Dacă realizează venituri din muncă:      │
    │ │ [] NU                 (se vor ataşa acte doveditoare:     │[] NU                                    │
    │ │ [] DA, din România     mandat poştal/ extras de cont/     │[] DA                                    │
    │ │ [] DA, din alte ţări   decizie/adeverinţă)                │                                         │
    │ └─────────────────────────────────────────────────────────  └──────────────────────────────────────── │
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ ┌─────────────────────────                                                                            │
    │ │                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ │ 3. Numele şi prenumele                                                                              │
    │ └─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌──────────────────────                                                                               │
    │ │Cod numeric personal                                                                                 │
    │ └──────────────────────   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌───────────────────────────────────                                                                  │
    │ │Act de identitate/act doveditor**            Seria          Nr.                                      │
    │ └─────────────────────────────────── └─┴─┴─┘        └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌──────────────────────────────────────────────                                                       │
    │ │                             Unitatea şcolară                                                        │
    │ │ Dacă este elev învaţă la                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ │                                        Clasa                                                        │
    │ └───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────  ┌──────────────────────────────────────── │
    │ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială:  │Dacă realizează venituri din muncă:      │
    │ │ [] NU                 (se vor ataşa acte doveditoare:     │[] NU                                    │
    │ │ [] DA, din România     mandat poştal/ extras de cont/     │[] DA                                    │
    │ │ [] DA, din alte ţări   decizie/adeverinţă)                │                                         │
    │ └─────────────────────────────────────────────────────────  └──────────────────────────────────────── │
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ ┌─────────────────────────                                                                            │
    │ │                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ │ 4. Numele şi prenumele                                                                              │
    │ └─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌──────────────────────                                                                               │
    │ │Cod numeric personal                                                                                 │
    │ └──────────────────────   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌───────────────────────────────────                                                                  │
    │ │Act de identitate/act doveditor**            Seria          Nr.                                      │
    │ └─────────────────────────────────── └─┴─┴─┘        └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌──────────────────────────────────────────────                                                       │
    │ │                             Unitatea şcolară                                                        │
    │ │ Dacă este elev învaţă la                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ │                                        Clasa                                                        │
    │ └───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────  ┌──────────────────────────────────────── │
    │ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială:  │Dacă realizează venituri din muncă:      │
    │ │ [] NU                 (se vor ataşa acte doveditoare:     │[] NU                                    │
    │ │ [] DA, din România     mandat poştal/ extras de cont/     │[] DA                                    │
    │ │ [] DA, din alte ţări   decizie/adeverinţă)                │                                         │
    │ └─────────────────────────────────────────────────────────  └──────────────────────────────────────── │
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    
        (*) Se includ şi copii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se află în întreţinerea familiei
    ┌──────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
    │(**) În cazul cetăţenilor români se va specifică      │ Pentru cetăţenii străini sau apatrizi:         │
    │tipul de act de identitate:                           │ - P.S.T. - permis de şedere temporară          │
    │     - B.I. - buletin de identitate                   │ - P.S.P. - permis de şedere permanentă         │
    │     - C.I. - carte de identitate                     │ - D.I. - document de identitate                │
    │     - C.I.P. - carte de identitate provizorie        │ - CR - carte de rezidenţă                      │
    │     - P - paşaport                                   │ - CRP - carte de rezidenţă permanentă          │
    ├──────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┤
    │În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor specifică datele din certificatul │
    │de naştere.                                                                                            │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii după actele menţionate                                 │
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ E2. COPIII FAMILIEI*                                                                                  │
    │ ────────────────────                                                                                  │
    │ ┌─────────────────────────                                                                            │
    │ │                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ │ 5. Numele şi prenumele                                                                              │
    │ └─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌──────────────────────                                                                               │
    │ │Cod numeric personal                                                                                 │
    │ └──────────────────────   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌───────────────────────────────────                                                                  │
    │ │Act de identitate/act doveditor**            Seria          Nr.                                      │
    │ └─────────────────────────────────── └─┴─┴─┘        └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌──────────────────────────────────────────────                                                       │
    │ │                             Unitatea şcolară                                                        │
    │ │ Dacă este elev învaţă la                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ │                                        Clasa                                                        │
    │ └───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────  ┌──────────────────────────────────────── │
    │ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială:  │Dacă realizează venituri din muncă:      │
    │ │ [] NU                 (se vor ataşa acte doveditoare:     │[] NU                                    │
    │ │ [] DA, din România     mandat poştal/ extras de cont/     │[] DA                                    │
    │ │ [] DA, din alte ţări   decizie/adeverinţă)                │                                         │
    │ └─────────────────────────────────────────────────────────  └──────────────────────────────────────── │
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ ┌─────────────────────────                                                                            │
    │ │                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ │ 6. Numele şi prenumele                                                                              │
    │ └─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌──────────────────────                                                                               │
    │ │Cod numeric personal                                                                                 │
    │ └──────────────────────   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌───────────────────────────────────                                                                  │
    │ │Act de identitate/act doveditor**            Seria          Nr.                                      │
    │ └─────────────────────────────────── └─┴─┴─┘        └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌──────────────────────────────────────────────                                                       │
    │ │                             Unitatea şcolară                                                        │
    │ │ Dacă este elev învaţă la                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ │                                        Clasa                                                        │
    │ └───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────  ┌──────────────────────────────────────── │
    │ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială:  │Dacă realizează venituri din muncă:      │
    │ │ [] NU                 (se vor ataşa acte doveditoare:     │[] NU                                    │
    │ │ [] DA, din România     mandat poştal/ extras de cont/     │[] DA                                    │
    │ │ [] DA, din alte ţări   decizie/adeverinţă)                │                                         │
    │ └─────────────────────────────────────────────────────────  └──────────────────────────────────────── │
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ ┌─────────────────────────                                                                            │
    │ │                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ │ 7. Numele şi prenumele                                                                              │
    │ └─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌──────────────────────                                                                               │
    │ │Cod numeric personal                                                                                 │
    │ └──────────────────────   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌───────────────────────────────────                                                                  │
    │ │Act de identitate/act doveditor**            Seria          Nr.                                      │
    │ └─────────────────────────────────── └─┴─┴─┘        └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌──────────────────────────────────────────────                                                       │
    │ │                             Unitatea şcolară                                                        │
    │ │ Dacă este elev învaţă la                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ │                                        Clasa                                                        │
    │ └───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────  ┌──────────────────────────────────────── │
    │ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială:  │Dacă realizează venituri din muncă:      │
    │ │ [] NU                 (se vor ataşa acte doveditoare:     │[] NU                                    │
    │ │ [] DA, din România     mandat poştal/ extras de cont/     │[] DA                                    │
    
    │ │ [] DA, din alte ţări   decizie/adeverinţă)                │                                         │
    │ └─────────────────────────────────────────────────────────  └──────────────────────────────────────── │
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ ┌─────────────────────────                                                                            │
    │ │                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ │ 8. Numele şi prenumele                                                                              │
    │ └─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌──────────────────────                                                                               │
    │ │Cod numeric personal                                                                                 │
    │ └──────────────────────   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌───────────────────────────────────                                                                  │
    │ │Act de identitate/act doveditor**            Seria          Nr.                                      │
    │ └─────────────────────────────────── └─┴─┴─┘        └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌──────────────────────────────────────────────                                                       │
    │ │                             Unitatea şcolară                                                        │
    │ │ Dacă este elev învaţă la                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ │                                        Clasa                                                        │
    │ └───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────  ┌──────────────────────────────────────── │
    │ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială:  │Dacă realizează venituri din muncă:      │
    │ │ [] NU                 (se vor ataşa acte doveditoare:     │[] NU                                    │
    │ │ [] DA, din România     mandat poştal/ extras de cont/     │[] DA                                    │
    │ │ [] DA, din alte ţări   decizie/adeverinţă)                │                                         │
    │ └─────────────────────────────────────────────────────────  └──────────────────────────────────────── │
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    
        (*) Se includ şi copii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se află în întreţinerea familiei
    ┌──────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
    │(**) În cazul cetăţenilor români se va specifică      │ Pentru cetăţenii străini sau apatrizi:         │
    │tipul de act de identitate:                           │ - P.S.T. - permis de şedere temporară          │
    │     - B.I. - buletin de identitate                   │ - P.S.P. - permis de şedere permanentă         │
    │     - C.I. - carte de identitate                     │ - D.I. - document de identitate                │
    │     - C.I.P. - carte de identitate provizorie        │ - CR - carte de rezidenţă                      │
    │     - P - paşaport                                   │ - CRP - carte de rezidenţă permanentă          │
    ├──────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┤
    │În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor specifică datele din certificatul │
    │de naştere.                                                                                            │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii după actele menţionate                                 │
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │        F. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE                                           │
    │        ────────────────────────────────────────────────────                                           │
    │┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
    ││FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte:                                                      ││
    ││[] singură  []împreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)   [] împreună cu altă(e) familie(i)         ││
    │└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
    │                                                                                                       │
    │┌────────────────────────┬──┐┌───────────┬──┐┌───────────┬──┐                                          │
    ││Casă cu curte           │  ││Nr. camere │  ││Suprafaţa  │  │   Regimul juridic al locuinţei           │
    │└────────────────────────┴──┘└───────────┴──┘└───────────┴──┘  ┌──────────────────────────────────┬──┐ │
    │┌────────────────────────┬──┐┌───────────┬──┐┌───────────┬──┐  │Proprietate personală             │  │ │
    ││Casă fără curte         │  ││Nr. camere │  ││Suprafaţa  │  │  └──────────────────────────────────┴──┘ │
    │└────────────────────────┴──┘└───────────┴──┘└───────────┴──┘  ┌──────────────────────────────────┬──┐ │
    │┌────────────────────────┬──┐┌───────────┬──┐┌───────────┬──┐  │În închiriere public/privat       │  │ │
    ││Apartament la bloc      │  ││Nr. camere │  ││Suprafaţa  │  │  └──────────────────────────────────┴──┘ │
    │└────────────────────────┴──┘└───────────┴──┘└───────────┴──┘   Alte situaţii ................         │
    │┌────────────────────────┬──┐┌───────────┬──┐┌───────────┬──┐                                          │
    ││Locuinţă socială        │  ││Nr. camere │  ││Suprafaţa  │  │   Tipul de încălzire al locuinţei        │
    │└────────────────────────┴──┘└───────────┴──┘└───────────┴──┘  ┌──────────────────────────────────┬──┐ │
    │┌────────────────────────┬──┐┌───────────┬──┐┌───────────┬──┐  │Energie termică în sistem         │  │ │
    ││Locuinţă de serviciu    │  ││Nr. camere │  ││Suprafaţa  │  │  │centralizat                       │  │ │
    │└────────────────────────┴──┘└───────────┴──┘└───────────┴──┘  └──────────────────────────────────┴──┘ │
    │┌────────────────────────┬──┐┌───────────┬──┐┌───────────┬──┐  ┌──────────────────────────────────┬──┐ │
    ││Locuinţă de necesitate  │  ││Nr. camere │  ││Suprafaţa  │  │  │Gaze naturale                     │  │ │
    │└────────────────────────┴──┘└───────────┴──┘└───────────┴──┘  └──────────────────────────────────┴──┘ │
    │┌────────────────────────┬──┐                                  ┌──────────────────────────────────┬──┐ │
    ││Instituţionalizat       │  │                                  │Lemne, cărbuni, combustibili      │  │ │
    │└────────────────────────┴──┘                                  │petrolieri                        │  │ │
    │┌────────────────────────┬──┐                                  └──────────────────────────────────┴──┘ │
    ││Nu are locuinţă         │  │                                                                          │
    │└────────────────────────┴──┘                                                                          │
    │                ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
    │                │TIP A (construcţia cu structura de rezistenţă din beton armat, metal ori lemn sau    ││
    │   Tipul   ┌ [] │       cu pereţi exteriori din piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale    ││
    │ locuinţei │    │       rezultate în urma unui tratament termic şi/sau chimic)                        ││
    │          <     └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
    │           │    ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
    │           └ [] │TIP B (construcţia cu pereţi exteriori din cărămidă nearsă sau din orice alte        ││
    │                │       materiale nesupuse unui tratament termic şi/sau chimic)                       ││
    │                └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │        G. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ DEŢINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINŢĂ                               │
    │        ────────────────────────────────────────────────────────────────                               │
    │┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
    ││                                       BUNURI IMOBILE                                                ││
    │├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│
    ││ 1 │Clădiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu sau alte imobile aflate în   │  ││
    ││   │proprietate                                                                                   │  ││
    │├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤│
    ││                                       BUNURI MOBILE                                                 ││
    │├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│
    ││ 2 │Aparatura electronică*: camere video, amplificatoare audio, copiatoare.                       │  ││
    │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│
    ││ 3 │Obiecte de valoare: tablouri şi obiecte de artă, obiecte ornamentale, bijuterii sau monezi    │  ││
    ││   │din metale preţioase, obiecte de cristal şi porţelan de mare valoare, blănuri de valoare mare,│  ││
    ││   │în stare vandabilă                                                                            │  ││
    │├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤│
    ││  MIJLOACE TRANSPORT*                                                                                ││
    │├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│
    ││ 4 │Autoturisme cu o vechime mai mică de 10 ani                                                   │  ││
    │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│
    ││ 5 │Autoutilitare                                                                                 │  ││
    │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│
    ││ 6 │Autocamioane cu sau fară remorci                                                              │  ││
    │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│
    ││ 7 │Şalupe                                                                                        │  ││
    │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│
    ││ 8 │Bărci cu motor                                                                                │  ││
    │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│
    ││ 9 │Scutere de apă                                                                                │  ││
    │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│
    ││ 10│Iahturi                                                                                       │  ││
    │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│
    ││ 11│Autobuze                                                                                      │  ││
    │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│
    ││ 12│Microbuze                                                                                     │  ││
    │├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤│
    ││  UTILAJE AGRICOLE*                                                                                  ││
    │├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│
    ││ 13│Tractor                                                                                       │  ││
    │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│
    ││ 14│Combină autopropulsată                                                                        │  ││
    │├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤│
    ││  UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA*                                                                    ││
    │├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│
    ││ 15│Presă de ulei                                                                                 │  ││
    │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│
    ││ 16│Moară de cereale                                                                              │  ││
    │├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤│
    ││  UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL*                                                                       ││
    │├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│
    ││ l7│Gater                                                                                         │  ││
    │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│
    ││ 18│Alte utilaje acţionate hidraulic, mecanic sau electric                                        │  ││
    │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│
    ││ 19│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei                                                 │  ││
    │├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤│
    ││                                               TERENURI                                              ││
    │├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│
    ││ 20│Terenuri intravilane, inclusiv cel pe care se află locuinţa de domiciliu, cu suprafaţa mai    │  ││
    ││   │mare de 1000 mp în zona urbană şi 2000 mp în zona rurală                                      │  ││
    │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│
    ││ 21│Terenuri extravilane în zona colinară, de şes şi de munte cu potenţial productiv              │  ││
    ││   │(exploatabile) cu suprafaţă mai mare de 1,5 ha pentru familiile cu 1-3 membrii şi             │  ││
    ││   │2 ha pentru familiile cu peste 3 membri                                                       │  ││
    │├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤│
    ││                                CATEGORII DE ANIMALE/PASĂRI                                          ││
    │├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│
    ││ 22│peste 3 bovine                                                                                │  ││
    │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│
    ││ 23│peste 5 porcine                                                                               │  ││
    │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│
    ││ 24│peste 20 ovine                                                                                │  ││
    │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│
    ││ 25│peste 2 cabaline                                                                              │  ││
    │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│
    ││ 26│peste 50 capete de iepuri de casă                                                             │  ││
    │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│
    ││ 27│peste 100 capete de păsări                                                                    │  ││
    │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│
    ││ 28│peste 15 familii de albine                                                                    │  ││
    │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│
    ││ 29│crescătorii a căror producţie se comercializează                                              │  ││
    │└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘│
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    

    -----------
        *) În stare de funcţionare
    
    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │        H. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ:                     │
    │                                                ┌ [] singură                                           │
    │                                                │                                                      │
    │FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte <  [] împreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)        │
    │                                                │                                                      │
    │                                                └ [] împreună cu altă(e) familie(i)                    │
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┬──┐│
    ││VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA:                                         │  │  ││
    │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┘│
    │┌───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────┐│
    ││Cod│      Categoria de venituri                            │Acte doveditoare*      │Venitul realizat ││
    ││   │                                                       │                       │      **lei      ││
    │└───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────┘│
    │┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
    ││VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE                                                                 ││
    │├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│
    ││  1│Venituri din profesii libere veniturile obţinute din   │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │exercitarea profesiilor medicale, de avocat, notar,    │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │auditor financiar, consultant fiscal, expert contabil, │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │contabil autorizat, consultant de plasament în valori  │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate, │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │desfăşurate în mod independent, în condiţiile legii    │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││  2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ ale  │adeverinţă eliberată   │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │contribuabililor, din prestări de servicii, precum şi  │de Administraţia       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │din practicarea unei meserii                           │financiară             │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││  3│Veniturile din valorificarea sub orice formă a         │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │drepturilor de proprietate intelectuală provin din     │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │brevete de invenţie, desene şi modele, mostre, mărci de│                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │fabrică şi de comerţ, procedee tehnice, know-how, din  │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │drepturi de autor şi drepturi conexe dreptului de      │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │autor şi altele asemenea                               │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│
    ││ SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE                                                                 ││
    │├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│
    ││  4│Salariul obţinut pe bază de contract de muncă/raport de│                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │serviciu                                               │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││  5│Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap│adeverinţa eliberată de│  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤angajator              ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││  6│Salariul asistentului maternal                         │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││  7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei      │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │vârstnice dependente                                   │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││  8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoană  │adeverinţă eliberată   │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │autorizată să desfăşoare o activitate independentă     │de Administraţia       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │                                                       │financiară             │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││  9│Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de completare │mandat poştal/extras   │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │                                                       │de cont/               │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 10│indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare a  │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │unei funcţii de demnitate publică, stabilite potrivit  │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │legii                                                  │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 11│indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare a    │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │unei funcţii alese în cadrul persoanelor juridice      │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │fără scop patrimonial                                  │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 12│drepturile de soldă lunară, indemnizaţiile, primele,   │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │premiile, sporurile şi alte drepturi ale personalului  │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │militar, acordate potrivit legii                       │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 13│indemnizaţia lunară brută, precum şi suma din profitul │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │net, cuvenite administratorilor la companii/societăţi  │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │naţionale, societăţi comerciale la care statul sau o   │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │autoritate a administraţiei publice locale este        │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │acţionar majoritar, precum şi la regiile autonome      │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 14│remuneraţia obţinută de directori în baza unui contract│                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │de mandat conform prevederilor legii societăţilor      │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │comerciale                                             │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 15│remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei de      │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │proprietari sau de alte persoane, în baza contractului │adeverintă eliberată   │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │de mandat, potrivit legii privind înfiinţarea,         │de Administraţia       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │organizarea şi funcţionarea asociaţiilor de proprietari│financiară             │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 16│sumele primite de membrii fondatori ai societăţilor    │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │comerciale constituite prin subscripţie publică        │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 17│sumele primite de reprezentanţii în adunarea generală  │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │a acţionarilor, în consiliul de administraţie, membrii │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │directoratului şi ai consiliului de supraveghere,      │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │precum şi în comisia de cenzori                        │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 18│sumele primite de reprezentanţii în organisme          │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │tripartite, potrivit legii                             │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 19│indemnizaţia lunară a asociatului unic, la nivelul     │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │valorii înscrise în declaraţia de asigurări sociale    │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 20│sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte    │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │entităţi neplătitoare de impozit pe profit, peste      │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru        │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │indemnizaţia primită pe perioada delegării şi detaşării│                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │în altă localitate, în ţară şi în străinătate, în      │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │interesul serviciului, pentru salariaţii din           │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │instituţiile publice                                   │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 21│indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din     │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │profitul net cuvenite administratorilor societăţilor   │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │comerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite  │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │de adunarea generală a acţionarilor                    │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤adeverinţa eliberata   ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 22│sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii     │de Administraţia       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │stabilite în baza unor hotărâri judecătoreşti rămase   │financiară             │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │definitive şi irevocabile, precum şi actualizarea      │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │acestora cu indicele de inflaţie                       │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 23│indemnizaţiile lunare plătite conform legii de         │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │angajatori pe perioada de neconcurenţă, stabilite      │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │conform contractului individual de muncă               │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 24│orice alte sume sau avantaje de natură salarială ori   │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │asimilate salariilor în vederea impunerii              │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│
    ││ VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR                                                           ││
    │├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│
    ││ 25│veniturile, în bani şi/sau în natură, provenind din    │adeverinţa eliberata   │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │cedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobile,        │de Administraţia       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │obţinute de către proprietar, uzufructuar sau alt      │financiară             │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │deţinător legal, altele decât veniturile din activităţi│                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │independente                                           │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│
    ││ VENITURI DIN INVESTIŢII                                                                             ││
    │├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│
    ││ 26│dividende                                              │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 27│venituri impozabile din dobânzi                        │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 28│câştiguri din transferul titlurilor de valoare         │adeverinţă eliberată   │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤de Administraţia       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 29│venituri din operaţiuni de vânzare-cumparare de valută │financiară             │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │la termen, pe bază de contract, precum şi orice alte   │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │operaţiuni similare                                    │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 30│venituri din lichidarea unei persoane juridice         │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│
    ││PENSII                                                                                               ││
    │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│
    ││PENSII DE STAT                                                                                       ││
    │├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│
    ││ 31│pensia pentru limită de vârsta                         │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 32│pensia anticipată                                      │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤mandat poştal/         ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 33│pensia anticipata parţiala                             │extras de cont/decizie │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 34│pensia de invaliditate                                 │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 35│pensia de urmaş                                        │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│
    ││PENSII AGRICULTORI                                                                                   ││
    │├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│
    ││ 36│pensie agricultor                                      │mandat poştal /        │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │                                                       │extras de cont/decizie │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│
    ││PENSII MILITARE                                                                                      ││
    │├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│
    ││ 37│pensie de serviciu                                     │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 38│pensia de invaliditate                                 │mandat poştal /extras  │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤de cont / decizie      ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 39│pensia de urmaş                                        │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 40│pensia I.O.V.R.                                        │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│
    ││INDEMNIZAŢII                                                                                         ││
    │├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│
    ││ 41│Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut total   │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │sau parţial capacitatea de muncă ca urmare a           │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │participării la revoluţie şi pt. urmaşii acestora      │mandat poştal/extras   │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤de cont/decizie        ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 42│Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I      │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │invaliditate/nevăzători handicap grav                  │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 43│Indemnizaţia pentru incapacitatea temporara de muncă   │adeverinţa eliberată   │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │                                                       │de angajator           │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 44│Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-       │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi    │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│
    ││INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI                                                ││
    │├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│
    ││ 45│Indemnizaţia pentru maternitate                        │adeverinţa eliberată   │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │                                                       │de angajator           │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 46│Indemnizaţia pentru creşterea copilului până la vârsta │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │de 1, 2 sau 3 ani                                      │mandat poştal /extras  │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ de cont/decizie       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 47│Stimulent lunar/de inserţie                            │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 48│Indemnizaţia şi ajutoare pentru cresterea copilului cu │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │handicap                                               │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│
    ││INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT                                                                   ││
    │├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│
    ││ 49│Indemnizaţia lunara acordată magistraţilor înlăturaţi  │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │din justiţie din considerente politice                 │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 50│Indemnizaţia lunară acordată persoanelor persecutate   │mandat poştal /extras  │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │din motive politice sau etnice                         │de cont/decizie        │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 51│Indemnizaţia, sporul sau renta acordată invalizilor,   │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │veteranilor şi văduvelor de război                     │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 52│Indemnizaţia lunară pentru persoanele care au efectuat │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a         │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │Serviciului Muncii în perioada 1950- 1961              │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 53│Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului de   │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │pensii, membrii ai uniunilor de creaţie, legal         │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │constituite şi recunoscute ca persoane juridice de     │  mandat poştal/extras │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │utilitate publică                                      │  de cont/decizie      │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 54│Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap      │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 55│Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor                 │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 56│Indemnizaţia de merit acordată în temeiul Legii        │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │ nr. 118/2002                                          │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 57│Renta viageră pentru sportivi                          │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│
    ││VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE                                                                     ││
    │├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│
    ││ 58│Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor,     │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │legumelor şi zarzavaturilor, în sere şi solarii special│                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │destinate acestor scopuri şi/sau în sistem irigat      │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 59│Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor,   │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │plantelor decorative şi ciupercilor                    │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 60│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi      │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │pomicole şi altele asemenea                            │adeverinţă eliberată de│  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ Administraţia         ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 61│Venituri din valorificarea produselor agricole obţinute│ financiară            │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │după recoltare, în stare naturală, de pe terenurile    │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │agricole proprietate privată sau luate în arendă,      │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │către unităţi specializate pentru colectare, unităţi   │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │de procesare industrială sau către alte unităţi,       │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │pentru utilizare ca atare                              │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│
    ││VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC                                                           ││
    │├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│
    ││ 62│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din        │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │concursuri                                             │adeverinţă eliberată de│  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤  Administraţia        ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 63│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigurile  │  financiară           │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │realizate ca urmare a participării la jocuri de noroc, │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │inclusiv cele de tip jack-pot                          │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│
    ││VENITULUI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN                                               ││
    ││PATRIMONIUL PERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA                                                ││
    │├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│
    ││ 64│Venituri din transferul dreptului de proprietate şi    │adeverinţă eliberată de│  │  │  │  │  │  ││
    ││   │al dezmembrămintelor acestuia, altele decât cele cu    │  Administraţia        │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │titlu de moştenire                                     │    financiară         │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│
    ││VENITURI DIN ALTE SURSE                                                                              ││
    │├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│
    ││ 65│Prime de asigurări suportate de o persoană fizică      │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │independentă sau de orice altă entitate, în cadrul unei│                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │activităţi pentru o persoană fizică în legătură cu care│                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │suportatorul nu are o relaţie generatoare de           │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │venituri din salarii                                   │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 66│Câştiguri primite de la societăţile de asigurări, ca   │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │urmare a contractului de asigurare încheiat între părţi│                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │cu ocazia tragerilor de amortizare                     │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 67│Venituri, sub forma diferenţelor de preţ pentru anumite│adeverinţă eliberata de│  │  │  │  │  │  ││
    ││   │bunuri, servicii şi alte drepturi, primite de          │   Administraţia       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │persoanele fizice pensionari, foşti salariaţi, potrivit│    financiară         │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │clauzelor contractului de muncă sau în baza unor       │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │legi speciale                                          │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 68│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând     │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │onorarii din activitatea de arbitraj comercial         │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 69│Venituri din alte surse sunt orice venituri            │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │identificate ca fiind impozabile                       │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│
    ││VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE                                                                    ││
    │├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│
    ││ 70│Venituri obţinute din străinătate                      │Contract de muncă      │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ALOCAŢII                                                                           │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 71│Alocaţia de stat pentru copii                          │mandat poştal/extras   │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤de cont/decizie        ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 72│Alocaţia lunara de plasament                           │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 73│Alocaţia de întreţinere                                │Hotărâre judecătorească│  │  │  │  │  │  ││
    │├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ BURSE*                                                                            │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 74│pentru elevi                                           │adeverinţa instituţie  │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤   învăţământ          ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 75│pentru studenţi                                        │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │└───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘│
    │                                                                                                       │
    │   * Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinului financiar            │
    │     prevăzut de H.G. nr. 1488/2004                                                                    │
    │┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
    ││AJUTOARE                                                                                             ││
    │├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│
    ││ 76│Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au devenit│mandat poştal/extras   │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │incapabile de muncă în perioada efectuării unei pedepse│de cont/decizie        │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │privative de libertate                                 │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘│
    ││ALTE SURSE DE VENIT                                                                                  ││
    │├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│
    ││ 77│Depozite bancare                                       │adeverinţa eliberata de│  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤  Administraţia        ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 78│Rentă viageră agricolă                                 │   financiară          │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤                       ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 79│Alte venituri                                          │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│
    ││ 80│Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor    │                       │  │  │  │  │  │  ││
    ││   │bunuri mobile şi imobile (conform HCL)***              │                       │  │  │  │  │  │  ││
    │└───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘│
    │┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
    ││VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI                                                                        ││
    │└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
    │┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
    ││VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE                                                                 ││
    │└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    

    ---------
        (*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie
        (**) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a acestora.
        (**) Se va înscrie venitul realizat în anul precedent. Pentru veniturile care nu pot fi dovedite
    prin acte eliberate de autorităţile competente, vor fi consemnate sumele aprobate prin hotărârea
    consiliului local în baza criteriilor cuprinse în anexa nr. 6.
    
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ I. STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI                                         │
    │    SAU PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE                                                                        │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ J. NEVOI SPECIALE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI                                             │
    │    SAU PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE                                                                        │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ K. ALTE ASPECTE                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ L. CONCLUZII                                                                                         │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │ Se propune [] acordarea   ────────────────────────────────────────────────                           │
    │            [] neacordarea ────────────────────────────────────────────────                           │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │ MOTIVAŢIE:                                                                                           │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │ AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂ                                 ÎNTOCMIT ───────────────────                   │
    │                                                                                                      │
    │ SOLICIT ────────────────────                                                                         │
    │                                                                                                      │
    │ SEMNĂTURĂ ──────────────────                          SEMNĂTURĂ ──────────────────                   │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    │                                                                                                      │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

ANEXA 3

la norme metodologice


    
    Font 7*
    
                               - model -
    
                               BORDEROU
                   DOCUMENTE STABILIRE PLĂŢI DREPTURI NOI
    
           ┌──────────┬──────┐           ┌────────────────┐
           │PRIMĂRIA  │      │           │DELEGAT PRIMĂRIE│
           ├──────────┼──────┤           ├────────┬───────┤
           │JUDEŢUL   │      │           │NUME    │       │
           ├──────────┼──────┤           ├────────┼───────┤
           │ADRESA    │      │           │PRENUME │       │
           ├──────────┼──────┤           ├────────┼───────┤
           │CUI       │      │           │CNP     │       │
           ├──────────┴──────┤           └────────┴───────┘
           │COD POŞTAL       │
           ├─────────────────┤
           │OFICIUL POŞTAL   │
           └─────────────────┘
    
           Nr.
           Data
    
           ÎNSUŞIT PRIMAR
    
             ( L.S. )


┌───┬────────────────┬──────────────────────────────────────────┬───┬─────┬─────┬─────┬─────┬───────┬─────────────┐
│   │Titular         │Adresa                                    │   │     │     │Nr.  │     │       │Documente    │
│   ├────┬───────┬───┼────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┬────┬───┤   │     │Venit│înre-│Nr.  │Cuantum│transmise**) │
│Nr.│    │       │   │    │   │   │   │   │   │   │Lo  │Ofi │   │Nr.│Tip  │net/ │gis- │dis- │lunar  │             │
│crt│    │       │   │    │   │   │   │   │   │Sec│cali│ciul│Cod│co-│fami-│per- │trare│pozi-│aloca- ├──────┬──────┤
│   │Nume│Prenume│CNP│Str.│Nr.│Bl.│Sc.│Et.│Ap.│to │ta  │Poş-│poş│pii│lie*)│soană│cere-│ţie  │ţie    │dispo-│      │
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │rul│tea │tal │tal│   │     │     │re   │     │       │ziţie │cerere│
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │   │    │    │   │   │     │     │     │     │       │      │      │
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼──────┤
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │   │    │    │   │   │     │     │     │     │       │      │      │
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼──────┤
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │   │    │    │   │   │     │     │     │     │       │      │      │
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼──────┤
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │   │    │    │   │   │     │     │     │     │       │      │      │
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼──────┤
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │   │    │    │   │   │     │     │     │     │       │      │      │
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼──────┤
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │   │    │    │   │   │     │     │     │     │       │      │      │
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼──────┤
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │   │    │    │   │   │     │     │     │     │       │      │      │
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼──────┤
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │   │    │    │   │   │     │     │     │     │       │      │      │
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼──────┤
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │   │    │    │   │   │     │     │     │     │       │      │      │
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼──────┤
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │   │    │    │   │   │     │     │     │     │       │      │      │
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼──────┤
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │   │    │    │   │   │     │     │     │     │       │      │      │
├───┴────┴───────┴───┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴────┴───┴───┴─────┴─────┼─────┴─────┴───────┴──────┴──────┤
│                                                                               │                                 │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

    --------

──────────
*) SE VA TRECE "1" PENTRU FAMILIILE CU UN PĂRINTE ŞI "2" PENTRU FAMILIILE CU DOI PĂRINŢI──────────
──────────
**) SE BIFEAZĂ PE COLOANĂ DOCUMENTUL CORESPUNZĂTOR ATAŞAT BORDEROULUI──────────

    ANEXA 4

    la norme metodologice


    
    Font 7*
                              - model -
    
                               BORDEROU
                   DISPOZIŢII MODIFICARE CUANTUM/ÎNCETARE DREPT
    
           ┌──────────┬──────┐           ┌────────────────┐
           │PRIMĂRIA  │      │           │DELEGAT PRIMĂRIE│
           ├──────────┼──────┤           ├────────┬───────┤
           │JUDEŢUL   │      │           │NUME    │       │
           ├──────────┼──────┤           ├────────┼───────┤
           │ADRESA    │      │           │PRENUME │       │
           ├──────────┼──────┤           ├────────┼───────┤
           │CUI       │      │           │CNP     │       │
           ├──────────┴──────┤           └────────┴───────┘
           │COD POŞTAL       │
           ├─────────────────┤
           │OFICIUL POŞTAL   │
           └─────────────────┘
    
           Nr.
           Data
    
           ÎNSUŞIT PRIMAR
    
             ( L.S. )


┌───┬────────────────┬──────────────────────────────────────────┬───┬─────┬─────┬──────────────────────────┐
│   │Titular         │Adresa                                    │   │     │     │Tip dispoziţie            │
│   ├────┬───────┬───┼────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┬────┬───┤   │     │     ├─────────────────┬────────┤
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │   │    │    │   │Nr.│Tip  │Nr.  │Modificare       │        │
│Nr.│    │       │   │    │   │   │   │   │   │Sec│Lo  │Ofi │Cod│co-│fami-│dis- │cuantum          │        │
│crt│Nume│Prenume│CNP│Str.│Nr.│Bl.│Sc.│Et.│Ap.│to │cali│ciul│poş│pii│lie*)│pozi-├────────┬────────┤Încetare│
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │rul│ta  │Poş-│tal│   │     │ţie  │Cuantum │Cuantum │drept   │
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │   │tea │tal │   │   │     │     │vechi   │nou     │        │
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │   │    │    │   │   │     │     │(lei)   │(lei)   │        │
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┼────────┼────────┤
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │   │    │    │   │   │     │     │        │        │        │
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┼────────┼────────┤
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │   │    │    │   │   │     │     │        │        │        │
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┼────────┼────────┤
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │   │    │    │   │   │     │     │        │        │        │
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┼────────┼────────┤
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │   │    │    │   │   │     │     │        │        │        │
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┼────────┼────────┤
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │   │    │    │   │   │     │     │        │        │        │
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┼────────┼────────┤
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │   │    │    │   │   │     │     │        │        │        │
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┼────────┼────────┤
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │   │    │    │   │   │     │     │        │        │        │
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┼────────┼────────┤
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │   │    │    │   │   │     │     │        │        │        │
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┼────────┼────────┤
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │   │    │    │   │   │     │     │        │        │        │
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┼────────┼────────┤
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │   │    │    │   │   │     │     │        │        │        │
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┼────────┼────────┤
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │   │    │    │   │   │     │     │        │        │        │
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┼────────┼────────┤
│   │    │       │   │    │   │   │   │   │   │   │    │    │   │   │     │     │        │        │        │
├───┴────┴───────┴───┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴────┴───┴───┴─────┼─────┴────────┴────────┴────────┤
│                                                                         │                                │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘

-------
──────────
*) SE VA TRECE "1" PENTRU FAMILIILE CU UN PĂRINTE ŞI "2" PENTRU FAMILIILE CU DOI PĂRINŢI──────────

-------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Altele, Alte Institutii, NORME METODOLOGICE din 19 ianuarie 2011

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"

﻿ NORME METODOLOGICE din 19 ianuarie 2011 de aplicare a prevederilor Legii nr. 277/2010 privind alocaţia pentru susţinerea familiei

Comentarii

Atentie, Juristi!

NORME METODOLOGICE din 19 ianuarie 2011 de aplicare a prevederilor Legii nr. 277/2010 privind alocaţia pentru susţinerea familiei