┌───────────────┬───────────────────────┐
│Data │Semnătura şi parafa │
│eliberării: │medicului, │
├───────────────┼───────────────────────┤
│Anul │ │
│...............│L.S. │
│luna ......... │.......................│
│ziua...........│ │
└───────────────┴───────────────────────┘