┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ Vizat de M.F.P. - │
│ ............................................ │
│ │
│ în baza O.G. nr. 17/2013 │
│ │
│ Numele şi prenumele ....................... │
│ │
│ Semnătura .................... │
│ │
│ Data .................. │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────┬──────────────┬───────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│ Nr. │ Numărul │ Conţinutul │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ crt.│ şi data │ operaţiunilor │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ emiterii │ înscrise în │ A │ B │ C │ D │ E │ F │ G │ H │
│ │ ordonanţării │ document │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ de plată │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼───────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10│
├─────┼──────────────┼───────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼───────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼───────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴──────────────┴───────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘