┌────────────┬────────────────────┬────┐
│Nr./Data │Contul din care a │ │
│documentului│fost efectuată plata│Suma│
│de plată │(Cod IBAN) │ │
├────────────┼────────────────────┼────┤
│1 │2 │3 │
├────────────┼────────────────────┼────┤
├────────────┼────────────────────┼────┤
├────────────┼────────────────────┼────┤
├────────────┼────────────────────┼────┤
│TOTAL: │ │ │
└────────────┴────────────────────┴────┘