┌────┬────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬──────────┬─────────┐
│ │ │ │ │ │Numele şi │ │
│ │ │ │Timp │ │prenumele │ │
│Nr. │ │ │ │Nr. O.Z.U. │(gradul) │ │
│crt.│Situaţii│Perioada├───┬────┬────┤(documentului)│persoanei │Semnătura│
│ │ │ │ │ │ │şi data │care face │ │
│ │ │ │Ani│Luni│Zile│ │înscrierea│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼────────┼───┼────┼────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │
├────┼────────┼────────┼───┼────┼────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼────────┼───┼────┼────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────┴────────┴───┴────┴────┴──────────────┴──────────┴─────────┘
┌────┬───────────┬────────────┬───────────┬──────────────┬──────┬──────────┐
│ │ │ │Condiţii │ │ │ │
│ │ │ │(deosebite,│Perioade │ │ │
│ │ │ │speciale, │calendaristice│Timpul│ │
│ │Denumirea │Numărul şi │alte │lucrate │care │Numele şi │
│ │unităţii şi│data O.Z.U./│condiţii) │ │nu s-a│prenumele │
│ │a funcţiei │documentului├───────────┼─────┬────────┤luat │(gradul), │
│Nr. │sau │în baza │Baza legală│De la│Până la │în │semnătura │
│crt.│activităţii│căruia s-a │(nr. act │ │ │calcul│şi parafa │
│ │care dă │făcut │normativ, ├─────┴────────┤(ani, │persoanei │
│ │dreptul la │încadrarea │art., │Timpul efectiv│luni, │care face │
│ │încadrare │ │alin., │care se ia în │zile) │înscrierea│
│ │ │ │anexă, │calcul (ani, │ │ │
│ │ │ │cap., pct. │luni, zile) │ │ │
│ │ │ │) │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼──────┼──────────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │5 │6 │
├────┼───────────┼────────────┼───────────┼─────┬────────┼──────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│1. │ │ ├───────────┼─────┴────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴────────────┴───────────┴──────────────┴──────┴──────────┘