┌─────────────────────────┬───────────────────┐
│Judeţul │Nr. ........ din │
│ │...................│
├─────────────────────────┼───────────────────┤
│Unitatea │ │
│administrativ-teritorială│ │
├─────────────────────────┼───────────────────┤
│Primar │Numele şi prenumele│
├─────────────────────────┼───────────────────┤
│Secretar primărie │Numele şi prenumele│
└─────────────────────────┴───────────────────┘
Primar, Secretar,
.................. L.S. ....................