┌──────────────────────────────────────┐
│Stema unităţii │
│administrativ-teritoriale │
├──────────────────────────────────────┤
│Înregistrat la DGRFP/AJFP ………………………… │
│nr. ............ din ........... 2018 │
└──────────────────────────────────────┘
┌──────────────┬────────────┬────────────┐
│ │Valoarea │ │
│Destinaţia │împrumutului│Durata │
│împrumutului*)│în lei │împrumutului│
│ │(fără │ │
│ │zecimale) │ │
├──────────────┼────────────┼────────────┤
└──────────────┴────────────┴────────────┘
┌────┬──────────────────────┬──────────┐
│ │Detalierea │Valoarea │
│ │cheltuielilor curente │pentru │
│Nr. │pentru asigurarea │care se │
│crt.│furnizării energiei │solicită │
│ │termice în sezonul │împrumut │
│ │rece │ │
├────┼──────────────────────┼──────────┤
│ │Total, din care: │ │
├────┼──────────────────────┼──────────┤
│1. │- │ │
├────┼──────────────────────┼──────────┤
│2. │- │ │
├────┼──────────────────────┼──────────┤
│3. │- │ │
├────┼──────────────────────┼──────────┤
│… │… │ │
└────┴──────────────────────┴──────────┘
┌──────────┬────────────┬──────────────┬──────────┬──────┬─┬─────────────┬─┬─┐
│ │Valoare │ │ │ │ │Durată │ │ │
│ │finanţare │Destinaţie │ │ │ │finanţare │ │ │
│Finanţator│rambursabilă│finanţare │Împrumutat│Garant│A│rambursabilă │B│C│
│ │(în valuta │rambursabilă*)│ │ │ │- ani - │ │ │
│ │de contract)│ │ │ │ ├──────┬──────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │D │E │ │ │
├──────────┼────────────┼──────────────┼──────────┼──────┼─┼──────┼──────┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼────────────┼──────────────┼──────────┼──────┼─┼──────┼──────┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────┴────────────┴──────────────┴──────────┴──────┴─┴──────┴──────┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Stema unităţii │
│administrativ-teritoriale │
└──────────────────────────────────────┘