┌──────────────────────┬───────────────┐
│Biroul vamal/ │Cod birou │
│instituţia: │vamal: │
└──────────────────────┴───────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Conţinutul probei: │
├─────────────────────────┬────────────┤
│Observaţii: │Data: │
├────────────┬────────────┼────────────┤
│Declarant: │Prelevator: │Lucrător │
│Nume în clar│Nume în clar│vamal: │
│şi semnătură│şi semnătură│Nume în clar│
│ │ │şi semnătură│
└────────────┴────────────┴────────────┘
┌─────────────┬──────────────┬─────────┐
│Partea │Numele şi │Semnătura│
│semnatară │prenumele │ │
├─────────────┼──────────────┼─────────┤
│Autoritatea │ │ │
│vamală │ │ │
├─────────────┼──────────────┼─────────┤
│Declarant │ │ │
├─────────────┼──────────────┼─────────┤
│Prelevator* │ │ │
└─────────────┴──────────────┴─────────┘
┌────┬───────┬──────────┬─────────────┬───────┬───────┬─────────┬───────────┐
│Nr. │Nr. │Descrierea│Nr. document │Nr. │Nr. │Nr. │ │
│crt.│cerere │mărfii │administrativ│sigiliu│sigiliu│registru*│Observaţii*│
│ │analiză│ │ │proba 1│proba 2│ │ │
├────┼───────┼──────────┼─────────────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──────────┼─────────────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──────────┼─────────────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──────────┼─────────────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──────────┼─────────────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──────────┼─────────────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──────────┼─────────────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──────────┼─────────────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──────────┼─────────────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──────────┼─────────────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴──────────┴─────────────┴───────┴───────┴─────────┴───────────┘