┌──────────────────┬───────────────────┐
│Notificare Nr. │ │
│înregistrare │Data: │
│........ │Ora: │
│eveniment de │ │
│neconformare │ │
├──────────────────┴───────────────────┤
│Numele şi funcţia persoanei care │
│raportează: │
├──────────────────────────────────────┤
│Operator instalaţie medie de ardere: │
│- Date de identificare (adresă sediu, │
│codul de identificare fiscală - CUI, │
│oficiul registrului comerţului - ORC):│
│- Numărul şi data autorizaţiei de │
│mediu sau a documentului de confirmare│
│a înregistrării: │
├──────────────────────────────────────┤
│Amplasament instalaţie medie de │
│ardere: │
│- Descriere amplasament, inclusiv │
│distanţa faţă de aşezările umane şi │
│distanţa faţă de arii naturale │
│protejate Natura 2000 (SCI, SPA): │
│- Condiţii meteorologice la momentul │
│producerii evenimentului de │
│neconformare: │
│- Alte informaţii despre amplasament: │
├──────────────────────────────────────┤
│Tipul evenimentului de neconformare: │
│- Descriere eveniment de neconformare:│
│- Poluantul/Poluanţii pentru care au │
│fost depăşite valorile-limită de │
│emisie (se bifează, după caz): │
│() SO_2 │
│() NOx │
│() Pulberi │
│- Valoarea-limită de emisie a │
│poluantului/poluanţilor conform │
│autorizaţiei de mediu sau documentului│
│de confirmare a înregistrării (mg/ │
│Nmc): │
│- Valorile de emisie ale poluantului/ │
│poluanţilor înregistrate (mg/Nmc): │
│- Receptor (populaţie/factori de │
│mediu): │
│- Consecinţe: │
│- Identificarea cauzei care a produs │
│evenimentul de neconformare: │
├──────────────────┬───────────────────┤
│ │Probabilitatea de │
│ │expunere (nivelul │
│ │de expunere a │
│ │populaţiei/ │
│ │factorilor de │
│ │mediu) │
│ │(redusă/medie/ │
│Stabilirea │ridicată) │
│gradului de risc/ ├───────────────────┤
│gravitate al │Gravitatea │
│impactului │consecinţelor │
│evenimentului de │(redusă/medie/ │
│neconformare │ridicată) │
│ ├───────────────────┤
│ │Frecvenţa de │
│ │producere a │
│ │evenimentului de │
│ │neconformare │
│ │(redusă/medie/ │
│ │ridicată) │
├──────────────────┴───────────────────┤
│Măsuri adoptate pentru conformare: │
├──────────────────────────────────────┤
│Restabilirea conformităţii după │
│aplicarea măsurilor de conformare: DA/│
│NU │
└──────────────────────────────────────┘