┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│A. Administratorul aerodromului (solicitantul) │
│Numele: │
│.................................................................................................................................................... │
│Adresa: │
│.....................................................................................................................................................│
│Nr. tel./fax: ..................... │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│B. Aerodromul │
│1. Identificare/localizare │
│Numele: │
│................................................................................................................................................... │
│Adresa: │
│.................................................................................................................................................... │
│Latitudine: ................................ Longitudine: │
│.............................. │
│Indicativ ICAO: ............................ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Clasificarea aerodromului │
├──────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Aerodromul/punte zbor: │De stat: │Codul de referinţă: │
├──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Zi: │IFR: │Categoria operaţiunii de aviaţie: │
│Noapte: │VFR: │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┴─────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Categoria aerodromului: │
├───────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│C. Numele operatorului: │Adresa: │
├───────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│D. Autentificare │
│Confirm că datele prezentate mai sus sunt corecte. │
│Comandant/Director: .................................. │
│Data: ........................... Semnătura: │
│.......................................... │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘