┌───────────────────┬──────────────────┐
│CUMPĂRĂTOR │VÂNZĂTOR │
│1. Numele şi │1. Denumirea │
│prenumele │.......... │
│.......... │2. Adresa │
│2. Domiciliul │......... │
│.......... │3. Codul de │
│3. Numărul │înregistrare în │
│paşaportului/ │scopuri de TVA . .│
│actului de │. . . . . . . . │
│identitate . . . . │Data . . . . . . .│
│. . . . . . │. . . │
│4. Ţara . . . . . .│Semnătura şi │
│. . . . │ştampila │
├───────────────────┴──────────────────┤
│MODALITATEA DE RESTITUIRE*) │
│[ ] NUMERAR [ ] ÎN CONTUL NR. [ ] PRIN│
│MANDAT POŞTAL │
│*) Se bifează şi se completează │
│rubrica dorită. │
├──────────────────────────────────────┤
│CONFIRMAREA DE CĂTRE BIROUL VAMAL DE │
│IEŞIRE DIN UNIUNEA EUROPEANĂ A │
│EXPORTULUI │
│Data . . . . . . . . . . │
└──────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────┬────────────────┐
│Semnătura │Data ...........│
│.....................│ │
└─────────────────────┴────────────────┘