Acest document este netransmisibil Acest document este netransmisibil
PARTEA I PARTEA a II-a
(se completează de către întreprinderea (se completează de către întreprinderea
externă) externă)
Date ale lucrătorului extern şi ale ● Doza efectivă totală pe toţi anii anteriori
întreprinderii externe deschiderii carnetului:
Perioada (anii): ┌───────────┐ Doza: ┌────────┐mSv
Numele: ......................................... └───────────┘ └────────┘
Prenumele: ......................... Sex: .......
Data naşterii: ..... locul naşterii: ............ ● Doza efectivă totală pe perioada din anul
Codul numeric personal: ......................... curent, anterioară deschiderii carnetului:
Schimbări de nume ale lucrătorului extern: Perioada (z/l/a): ┌───────────┐ Doza: ┌────────┐mSv
Data: Noul nume: Document: └───────────┘ └────────┘
............ .................. ............
............ .................. ............ ● Doza efectivă totală la părăsirea
Semnătura lucrătorului extern: .................. întreprinderii externe:
Întreprinderea externă Data (z/l/a): ┌───────────┐ Doza: ┌────────┐mSv
denumirea: ...................................... └───────────┘ └────────┘
sediul social:
localitatea: ............ sector/judeţ: .........
str.: ............... nr.: .... telefon: ........
Schimbări la întreprinderea externă:
noua denumire: ..................................
noul sediu social:
localitatea: ............ sector/judeţ: .........
str.: ............... nr.: .... telefon: ........
Este interzisă reproducerea parţială Este interzisă reproducerea parţială
acestui document acestui document
Acest document este netransmisibil Acest document este netransmisibil
PARTEA a III-a
(se completează de către întreprinderea externă
înainte de trimiterea lucrătorului extern la
întreprinderea operatoare)
Doza efectivă datorată expunerii profesionale
pe anul în curs până la data înregistrării
şi datele medicale
┌────┬────────┬─────────────────┬────────────┬─────────────┐ ┌─────────┬─────────────┬─────────┬────────┬─────────┐
│Nr. │ Data │Data, rezultatul │ Tip câmp de│ Tip │ │ Doza │ Doza │ Doza │ │ │
│crt.│înregis-│ultimei examinări│ radiaţii │ contaminare │ │efectivă │ echivalentă │efectivă │ Doza │ │
│ │ trării │ periodice │ extern │ internă │ │datorată │ la: │angajată │efectivă│ Nume/ │
│ │ │ medicale, │ (X, gamma,│(radionuclid │ │expunerii│1.cristalin │ prin │ totală │Semnătura│
│ │ │ clasificarea │beta, alfa, │semnificativ)│ │ externe │2.piele │expunere │ (mSv) │ *) │
│ │ │ medicală**) │ n) │ │ │ (mSv) │3.extremităţi│ internă │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ (mSv) │ (mSv) │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (1)│ (2) │ (3) │ (4) │ (5) │ │ (6) │ (7) │ (8) │ (9) │ (10) │
├────┼────────┼─────────────────┼────────────┼─────────────┤ ├─────────┼─────────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼─────────────────┼────────────┼─────────────┤ ├─────────┼─────────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼─────────────────┼────────────┼─────────────┤ ├─────────┼─────────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼─────────────────┼────────────┼─────────────┤ ├─────────┼─────────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼─────────────────┼────────────┼─────────────┤ ├─────────┼─────────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼─────────────────┼────────────┼─────────────┤ ├─────────┼─────────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼─────────────────┼────────────┼─────────────┤ ├─────────┼─────────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼─────────────────┼────────────┼─────────────┤ ├─────────┼─────────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────┴─────────────────┴────────────┴─────────────┘ └─────────┴─────────────┴─────────┴────────┴─────────┘
**) Se completează de către medicul agreat pentru *) Numele şi prenumele persoanei responsabile cu
supravegherea medicală a personalului expus profesional, securitatea radiologică.
această rubrică va conţine inclusiv semnătura şi parafa
acestuia.
Este interzisă reproducerea parţială a Este interzisă reproducerea parţială a
acestui document acestui document
Acest document este netransmisibil Acest document este netransmisibil
PARTEA a IV-a
(se completează de către întreprinderea externă)
Dozele înregistrate anual şi la părăsirea Dozele înregistrate anual şi la părăsirea
întreprinderii externe de către lucrătorul extern întreprinderii externe de către lucrătorul extern
┌────┬─────┬────────┬────────────┬─────────┬────────┬─────────┐ ┌────┬─────┬────────┬────────────┬─────────┬────────┬─────────┐
│Nr. │Anul │ Doza │ Doza │ Doza │ Doza │ │ │Nr. │Anul │ Doza │ Doza │ Doza │ Doza │ │
│crt.│ │efectivă│echivalentă │efectivă │efectivă│ Nume/ │ │crt.│ │efectivă│echivalentă │efectivă │efectivă│ Nume/ │
│ │ │ anuală │ anuală la: │angajată │ anuală │Semnătura│ │ │ │ anuală │ anuală la: │angajată │ anuală │Semnătura│
│ │ │datorată│1. cristalin│ prin │ totală │ *) │ │ │ │datorată│1. cristalin│ prin │ totală │ *) │
│ │ │expune- │2. piele │expunere │ (mSv) │ │ │ │ │expune- │2. piele │expunere │ (mSv) │ │
│ │ │ rii │3. extremi- │ internă │ │ │ │ │ │ rii │3. extremi- │ internă │ │ │
│ │ │externe │ tăţi │ (mSv) │ │ │ │ │ │externe │ tăţi │ (mSv) │ │ │
│ │ │ (mSv) │ (mSv) │ │ │ │ │ │ │ (mSv) │ (mSv) │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (1)│ (2) │ (3) │ (4) │ (5) │ (6) │ (7) │ │ (1)│ (2) │ (3) │ (4) │ (5) │ (6) │ (7) │
├────┼─────┼────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼─────┼────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼─────┼────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼─────┼────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼─────┼────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼─────┼────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼─────┼────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼─────┼────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼─────┼────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────┴────────┴────────────┴─────────┴────────┴─────────┘ └────┴─────┴────────┴────────────┴─────────┴────────┴─────────┘
*) Numele şi semnătura persoanei responsabile cu *) Numele şi semnătura persoanei responsabile cu
securitatea radiologică. securitatea radiologică.
Este interzisă reproducerea parţială a acestui document Este interzisă reproducerea parţială a acestui document
Acest document este netransmisibil Acest document este netransmisibil
PARTEA a V-a
(se completează de către întreprinderea operatoare)
Date înregistrate de întreprinderea operatoare
┌────┬─────────┬────────┬─────────────────┬───────────┬─────────────┐ ┌─────────┬────────────┬─────────┬────────┬─────────┐
│Nr. │Denumirea│Perioada│Data, rezultatul │Tip câmp de│ Tip │ │ Doza │ Doza │ Doza │ │ │
│crt.│şi adresa│ de des-│ultimei examinări│ radiaţii │ contaminare │ │efectivă │ echivalentă│efectivă │ Doza │ │
│ │ între- │făşurare│ periodice │ extern │ internă │ │datorată │ la: │angajată │efectivă│ Nume/ │
│ │prinderii│ a │ medicale, │ (X, gamma,│(radionuclid │ │expunerii│1. cristalin│ prin │ totală │Semnătura│
│ │ opera- │activi- │ clasificarea │beta, alfa,│semnificativ)│ │ externe │2. piele │expunere │ (mSv) │ *) │
│ │ toare │ tăţii │ medicală**) │ n) │ │ │ (mSv) │3. extremi- │ internă │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ tăţi │ (mSv) │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ (mSv) │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (1)│ (2) │ (3) │ (4) │ (5) │ (6) │ │ (7) │ (8) │ (9) │ (10) │ (11) │
├────┼─────────┼────────┼─────────────────┼───────────┼─────────────┤ ├─────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼─────────────────┼───────────┼─────────────┤ ├─────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼─────────────────┼───────────┼─────────────┤ ├─────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼─────────────────┼───────────┼─────────────┤ ├─────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼─────────────────┼───────────┼─────────────┤ ├─────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼─────────────────┼───────────┼─────────────┤ ├─────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼─────────────────┼───────────┼─────────────┤ ├─────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼─────────────────┼───────────┼─────────────┤ ├─────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────┴────────┴─────────────────┴───────────┴─────────────┘ └─────────┴────────────┴─────────┴────────┴─────────┘
**) Se completează de către medicul agreat pentru *) Numele şi prenumele persoanei responsabile cu
supravegherea medicală a personalului expus profesional, securitatea radiologică.
această rubrică va conţine inclusiv semnătura şi parafa
acestuia.
Este interzisă reproducerea parţială a acestui document Este interzisă reproducerea parţială a acestui document
Acest document este netransmisibil Acest document este netransmisibil
PARTEA a VI-a
(se completează de către întreprinderea operatoare sau
de către întreprinderea externă)
Expuneri special autorizate, accidentale sau de urgenţă
┌─────────┬────────────┬───────────┬──────────┬────────────┐ ┌───────────┬────────┬───────────┬────────┬──────────┬─────────┐
│Denumirea│ Tipul │ Expunere │ Doza │ Doza │ │ Organe │ Doza │ Organe │ Doza │ Data, │ │
│şi adresa│ expunerii │ externă/ │ efectivă │echivalentă │ │ iradiate │efectivă│ critice │efectivă│rezultatul│ Nume/ │
│ între- │ (special │contaminare│datorată │ la: │ │ şi doze │angajată│ şi doze │ totală │examinării│Semnătura│
│prinderii│autorizată, │ internă │expunerii │1. Cristalin│ │echivalente│ prin │echivalente│ (mSv) │ medicale │ *) │
│ opera- │accidentală,│ │ externe │2. piele │ │ datorate │expunere│ angajate │ │ **) │ │
│ toare/ │de urgenţă) │ │ (mSv) │3. extremi- │ │ expunerii │ internă│ prin │ │ │ │
│ Externe │ │ │ │ tăţi │ │ externe │ (mSv) │ expunere │ │ │ │
│şi tipul │ │ │ │ (mSv) │ │ │ │ internă │ │ │ │
│expunerii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (1) │ (2) │ (3) │ (4) │ (5) │ │ (6) │ (7) │ (8) │ (9) │ (10) │ (11) │
├─────────┼────────────┼───────────┼──────────┼────────────┤ ├───────────┼────────┼───────────┼────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼────────────┼───────────┼──────────┼────────────┤ ├───────────┼────────┼───────────┼────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼────────────┼───────────┼──────────┼────────────┤ ├───────────┼────────┼───────────┼────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼────────────┼───────────┼──────────┼────────────┤ ├───────────┼────────┼───────────┼────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼────────────┼───────────┼──────────┼────────────┤ ├───────────┼────────┼───────────┼────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼────────────┼───────────┼──────────┼────────────┤ ├───────────┼────────┼───────────┼────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼────────────┼───────────┼──────────┼────────────┤ ├───────────┼────────┼───────────┼────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼────────────┼───────────┼──────────┼────────────┤ ├───────────┼────────┼───────────┼────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────┴────────────┴───────────┴──────────┴────────────┘ └───────────┴────────┴───────────┴────────┴──────────┴─────────┘
*) Numele şi semnătura persoanei responsabile cu
securitatea radiologică.
**) Se completează de către medicul agreat pentru
supravegherea medicală a personalului expus profesional,
această rubrică va conţine inclusiv semnătura şi parafa
acestuia
Este interzisă reproducerea parţială a acestui document Este interzisă reproducerea parţială a acestui document