──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Unitatea autorizată.....................................Data..................
Adresa..................................................
BULETIN DE SCHIMB VALUTAR
Seria...........Nr..........
1. ..........................................................................
(Numele şi prenumele) (Ţara) (Actul de identitate)
────────────────────────
2. Suma încasată de la client Curs Comision Suma plătită clientului
──── ──────── ───────────────────────
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
L.S. Casier Semnătura clientului
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────