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│Nr. │Activitatea│Data/ │Observaţii│
│crt. │ │Perioada │ │
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│1 │ │ │ │
├─────┼───────────┼─────────┼──────────┤
│2 │ │ │ │
├─────┼───────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│Întocmit la data │ │ │
│de ....... │ │ │
│....... ....... │ │ │
│de către membrii │ │ │
│comisiei │ │ │
│multidisciplinare│ │ │
│constituite prin │Membri/Specialitatea │Semnătura│
│Dispoziţia │ │ │
│directorului │ │ │
│Direcţiei │ │ │
│medicale nr. │ │ │
│.............../ │ │ │
│...... ....... │ │ │
│...... │ │ │
├─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│ │1. │ │
│ │...............................................................│ │
│ │2. │ │
│ │...............................................................│ │
│ │3. │ │
│ │...............................................................│ │
│ │4. │ │
│ │...............................................................│ │
│ │5. │ │
│ │...............................................................│ │
└─────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┘