- lei -
┌────┬──────────────────────────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬───────────────┐
│Nr. │ Specificaţii │ Total cumulat │Din care pentru│Numărul şi data│
│crt.│ │de la începutul│ luna de │ documentului │
│ │ │ anului*) │ raportare**) │ de plată***) │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 1.│Prime brute încasate din asigurări directe: │ │ │ │
│ ├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │- asigurări generale │ │ │ X │
│ ├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │- asigurări de viaţă │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 2.│Cota procentuală stabilită de Autoritatea de │ X │ │ X │
│ │Supraveghere Financiară pentru: │ │ │ │
│ ├──────────────────────────────────────────────────┤ ├───────────────┤ │
│ │- asigurări generale │ │ │ │
│ ├──────────────────────────────────────────────────┤ ├───────────────┤ │
│ │- asigurări de viaţă │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 3.│Contribuţie datorată la Fondul de rezoluţie │ │ │ X │
│ │pentru: │ │ │ │
│ ├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │- asigurări generale │ │ │ X │
│ ├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │- asigurări de viaţă │ │ │ X │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 4.│Dobânzi şi penalităţi de întârziere datorate │ │ │ X │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 5.│Suma virată - total, din care: │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 6.│- aferentă contribuţiei datorate la Fondul de │ │ │ │
│ │rezoluţie: │ │ │ │
│ ├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │- asigurări generale │ │ │ │
│ ├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │- asigurări de viaţă │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 7.│- aferentă dobânzilor şi penalităţilor de │ │ │ │
│ │întârziere datorate │ │ │ │
└────┴──────────────────────────────────────────────────┴───────────────┴───────────────┴───────────────┘
- lei -
┌────┬─────────────────────────────────────────────────┬─────────┬──────────────┬─────────┬────────────┐
│Nr. │ Specificaţii │ Suma │ Suma │Diferenţa│ Numărul şi │
│crt.│ │raportată│rectificată**)│ +/- │ data │
│ │ │iniţial*)│ │ │documentului│
│ │ │ │ │ │de plată***)│
├────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┼─────────┼────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │4(3 - 2) │ 5 │
├────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┼─────────┼────────────┤
│ 1.│Prime brute încasate din asigurări directe: │ │ │ │ X │
├────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┼─────────┤ │
│ │- asigurări generale │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┼─────────┤ │
│ │- asigurări de viaţă │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┼─────────┼────────────┤
│ 2.│Cota procentuală stabilită de Autoritatea de │ │ │ X │ X │
│ │Supraveghere Financiară pentru: │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤ │ │
│ │- asigurări generale │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤ │ │
│ │- asigurări de viaţă │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┼─────────┼────────────┤
│ 3.│Contribuţia datorată Fondului de rezoluţie │ │ │ │ X │
│ │pentru: │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤ │ │
│ │- asigurări generale │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤ │ │
│ │- asigurări de viaţă │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┼─────────┼────────────┤
│ 4.│Dobânzi şi penalităţi de întârziere datorate │ │ │ │ X │
├────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┼─────────┼────────────┤
│ 5.│Suma virată - total, din care: │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┼─────────┼────────────┤
│ 6.│- aferentă contribuţiei datorate la Fondul de │ │ │ │ │
│ │rezoluţie pentru: │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┼─────────┼────────────┤
│ │- asigurări generale │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┼─────────┼────────────┤
│ │- asigurări de viaţă │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┼─────────┼────────────┤
│ 7.│- aferentă dobânzilor şi penalităţilor de │ │ │ │ │
│ │întârziere datorate │ │ │ │ │
└────┴─────────────────────────────────────────────────┴─────────┴──────────────┴─────────┴────────────┘