┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Denumirea fondului: ....... │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Denumirea administratorului solicitant: ....... │
├───────────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────────┤
│3. Împuternicit: │..........................│........................│
├───────────────────────┼──────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │(numele, prenumele şi │ (numărul de telefon) │
│ │ funcţia) │ │
├───────────────────────┼──────────────────────────┼────────────────────────┤
│4. Persoana de contact:│..........................│........................│
│ │(numele, prenumele şi │ (numărul de telefon) │
│ │funcţia) │ │
├───────────────────────┴──────────────────────────┴────────────────────────┤
│5. Certificat de înregistrare al administratorului eliberat de către │
│Oficiul Naţional al Registrului Comerţului: ...............................│
│ (seria, numărul şi data emiterii)│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Cod unic de înregistrare al administratorului la Oficiul Naţional al │
│Registrul Comerţului: │
│.......................................................................... │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7. Documentul care atestă autorizarea de administrare emisă de către A.S.F.│
│sau de către autorităţi similare dintr-un stat membru al Uniunii Europene │
│sau aparţinând Spaţiului Economic European: │
│...........................................................................│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ (numărul şi data emiterii) │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8. Decizia de autorizare a prospectului schemei de pensii facultative emisă│
│de către A.S.F.: │
│...........................................................................│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ (numărul şi data emiterii) │
├──────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────┤
│Semnătura împuternicit: ..................................│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤
│Data: ................... │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┤
│FALSE DECLARAŢII SAU OMISIUNI INTENŢIONATE ALE UNOR FAPTE POT CONSTITUI │
│ÎNCĂLCĂRI ALE LEGII PENALE. │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘