┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Denumirea fondului: .....................................................│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Denumirea administratorului solicitant: .................................│
├─────────────────────┬──────────────────────────────┬───────────────────────┤
│3. Împuternicit: │ ............................ │.......................│
├─────────────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ │(numele, prenumele şi funcţia)│ (numărul de telefon) │
├─────────────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────────┤
│4. Persoana de │ ............................ │.......................│
│contact: │(numele, prenumele şi funcţia)│ (numărul de telefon) │
├─────────────────────┴──────────────────────────────┴───────────────────────┤
│5. Certificat de înregistrare al administratorului eliberat de către Oficiul│
│Naţional al Registrului Comerţului: ....................................... │
│(seria, numărul şi data emiterii) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Cod unic de înregistrare al administratorului la Oficiul Naţional al │
│Registrul Comerţului: ......................................................│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7. Documentul care atestă autorizarea de administrare emisă de către A.S.F. │
│sau de către autorităţi similare dintr-un stat membru al Uniunii Europene │
│ori aparţinând Spaţiului Economic European: ................................│
│....................................................... │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ (numărul şi data emiterii) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8. Decizia de autorizare a prospectului schemei de pensii private emisă de │
│către A.S.F.: ..............................................................│
│.................................................................. │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ (numărul şi data emiterii) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├───────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┤
│Semnătura împuternicit:............│ │
├───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Data: ..................... │ │
├───────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│FALSE DECLARAŢII SAU OMISIUNI INTENŢIONATE ALE UNOR FAPTE POT CONSTITUI │
│ÎNCĂLCĂRI ALE LEGII PENALE │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘