Administrator, Participant,
....(denumirea administratorului)...... ............(numele şi prenumele).......
Reprezentant legal,
.......(numele, prenumele, semnătura şi ştampila)...... .......(semnătura participantului).....
Agent de marketing persoană juridică,
......(denumirea agentului de marketing)........
Codul din Registrul Autorităţii de Supraveghere Financiară ..(semnătura agentului de marketing)..
.....................................
Data
Agent de marketing persoană fizică, .........(zz/ll/aaaa)........
........(numele şi prenumele)...........
Codul din Registrul Autorităţii de Supraveghere Financiară
.....................................
Rubrică completată de administrator
Verificat
Numele .....................................
Prenumele ................................
Semnătura Data
..................................... ...............