┌──────────────────────────────────────┐
│1. Denumirea fondului: │
├──────────────────────────────────────┤
│2. Denumirea administratorului │
│solicitant: │
├─────────────┬──────────────┬─────────┤
│3. │ │ │
│Împuternicit:│ │ │
├─────────────┼──────────────┼─────────┤
│ │(numele, │(numărul │
│ │prenumele şi │de │
│ │funcţia) │telefon) │
├─────────────┼──────────────┼─────────┤
│4. Persoana │ │ │
│de contact: │ │ │
├─────────────┼──────────────┼─────────┤
│ │(numele, │(numărul │
│ │prenumele şi │de │
│ │funcţia) │telefon) │
├─────────────┴──────────────┴─────────┤
│5. Certificat de înregistrare al │
│administratorului eliberat de către │
│Oficiul Naţional al Registrului │
│Comerţului: (seria, numărul şi data │
│emiterii) │
├──────────────────────────────────────┤
│6. Codul unic de înregistrare al │
│administratorului la Oficiul Naţional │
│al Registrului Comerţului: │
├──────────────────────────────────────┤
│7. Documentul care atestă autorizarea │
│de administrare emisă de către │
│Autoritatea de Supraveghere Financiară│
│sau de către autorităţi competente │
│dintr-un stat membru al Uniunii │
│Europene sau aparţinând Spaţiului │
│Economic European: │
├──────────────────────────────────────┤
│(numărul şi data emiterii) │
├────────────────────────────┬─────────┤
│Semnătură împuternicit: │ │
├────────────────────────────┼─────────┤
│Data: │ │
├────────────────────────────┴─────────┤
│False declaraţii sau omisiuni │
│intenţionate ale unor fapte pot │
│constitui încălcări ale legii penale. │
└──────────────────────────────────────┘