┌────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│ Pagina 1/3 │ │
│ DATE │ CERERE PENTRU AVIZAREA CA DEPOZITAR PENTRU │
│ DE IDENTIFICARE │ FONDURI DE PENSII FACULTATIVE │
│ ALE SOLICITANTULUI │ │
├────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┤
│Subsemnatul/Subsemnata, ................................................., │
│ (numele şi prenumele) │
│în calitate de .........................................................., │
│solicit avizul pentru a desfăşura activitate de depozitare a fondurilor de │
│pensii facultative: ...................................................... │
│ (denumirea instituţiei de credit) │
│ │
│având: │
│Sediul social ........................................................... │
│ (localitatea) (strada şi numărul) (judeţul) (codul poştal) │
│ │
│Forma de înregistrare ................................................... │
│ (centrală, filială, sucursală) │
│ │
│Numărul de telefon ..............., numărul de fax ...................... │
│Adresa de poştă electronică ............................................. │
│ │
│Semnătura .................................... │
│Data ......................................... │
│ │
│Prezenta cerere este însoţită de opisul documentelor anexate şi de un număr │
│de ..................... documente, totalizând un număr de ...... file. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│Pagina 2/3 │ │
│ Persoane cu competenţe de a angaja │ │
│ instituţia de credit, persoane cu │ │
│ funcţie de conducere din cadrul │ CERERE PENTRU AVIZAREA CA │
│ structurii organizatorice care │ DEPOZITAR PENTRU FONDURI DE │
│ sunt mandatate să desfăşoare │ PENSII FACULTATIVE │
│ operaţiuni legate de activitatea│ │
│ de depozitare a fondurilor de │ │
│ pensii facultative şi persoanele│ │
│ care le înlocuiesc pe acestea │ │
│ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┬───────────────────────────────┤
│ Numele şi prenumele │Funcţia│ Codul numeric personal │
├──────────────────────────────────────┼───────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─┤
├──────────────────────────────────────┼───────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┤
└──────────────────────────────────────┴───────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┘
Numele şi prenumele reprezentantului legal ................................
Semnătura reprezentantului legal ..........................................
Data .....................................
┌──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│Pagina 3/3 │ │
│ │ │
│DATE │ CERERE PENTRU AVIZAREA CA │
│DESPRE ACŢIONARII │ DEPOZITAR PENTRU FONDURI DE │
│DEPOZITARULUI │ PENSII FACULTATIVE │
│ │ │
│ │ │
├────┬───────────┬────────┬────────────┼─────────────────┬─────────────────────┤
│Nr. │Acţionari*1│Statul │Autoritatea │ Deţinere │Codul de înregistrare│
│crt.│Denumirea/ │rezident│competentă ├───────┬─────────┤fiscală/Codul numeric│
│ │Numele şi │ │ de │ Nr. │% din │ personal*3) │
│ │prenumele │ │supraveghere│acţiuni│capitalul│ │
│ │ │ │ *2) │ │ social │ │
├────┼───────────┼────────┼────────────┼───────┼─────────┼─────────────────────┤
├────┼───────────┼────────┼────────────┼───────┼─────────┼─────────────────────┤
└────┴───────────┴────────┴────────────┴───────┴─────────┴─────────────────────┘
SPECIMENE DE SEMNĂTURĂ*1)
........................................................................,
(denumirea instituţiei de credit care solicită aviz pentru depozitarea
activelor financiare ale fondurilor de pensii facultative)
înregistrată la registrul comerţului cu numărul .............................,
având cod de înregistrare fiscală la registrul comerţului ....................
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nr.
crt. Numele şi prenumele descifrabil Calitatea Semnătura
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────┐
1) .........................................................│ │
└────────────────┘
┌────────────────┐
2) .........................................................│ │
└────────────────┘
Administrator, Depozitar,
.............. ..................