Banca Naţională a României
.......................... .....................................
(nume şi prenume persoană autorizată) (nume şi prenume persoană autorizată)
.................................... ....................................
(funcţia) (funcţia)
........................... ...........................
(semnătură) (semnătură)
Denumirea instituţiei solicitante
.................................
.......................... ..........................
(nume şi prenume persoană autorizată) (nume şi prenume persoană autorizată)
.......................... ..........................
(funcţia) (funcţia)
.......................... ..........................
(semnătură) (semnătură)
Ştampila instituţiei
....................