┌────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐
│Numele*) │Prenumele*) │
├────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├────────────────────────────────────────┼───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤
│CNP*) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┴───┼───┴─┬─┴───┼───┴─┬─┴───┼───┴─┬─┴───┤
│Act de identitate BI/CI seria*) │ │ │ nr. │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────┴───┴───┴───────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Cod ţarã şi nr. act identitate (altã cetãţenie)*) │
├──────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬─────────────────┤
│Cod exploataţie*) │ R │ O │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ al ANSVSA │
└──────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴─────────────────┘
B. Persoane juridice şi PFA/ÎI/ÎF*):
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Denumirea exploataţiei/PFA/ÎI/ÎF*) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├───────────────────────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────────────┤
│Cod unic de identificare (CUI)*) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────┬───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────────────┤
│Numele administratorului/ │Prenumele administratorului/reprezentantului legal*)│
│reprezentantului legal*) │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───────────────────────────────────────┼───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┤
│CNP administrator/reprezentant legal*) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┬───┬───┬─┴─┬─┴─┬─┴─┬─┴─┬─┴─┬─┴─┬─┴─┬─┴─┬─┴─┬─┴─┬─┴───┴───┴────┤
│Cod exploataţie*) │ R │ O │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ al ANSVSA │
├─────────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴─┬─┴─┬─┴─┬─┴───┴───┴──────────────┤
│Tip de organizare*) │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┴────────────────────────┘
Sediul exploataţiei ANSVSA*):
┌──────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│Judeţul*) │Localitatea*) │
├──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┴─────────────────────────────────────────────────┤
│Cod siruta*) │ │ │ │ │ │ │ Satul*)/Str. │
├───────┬───────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┼───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────────────────────────┤
│Nr. │ Cod poştal*) │ │ │ │ │ │ │ │ Telefon*) │
├───────┴───────────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┼────────────────────────┤
│Fax │ E-mail │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────┘
Adresa de domiciliu/Adresa sediului social*):
┌──────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│Judeţul*) │Localitatea*) │
├──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┴─────────────────────────────────────────────────┤
│Cod siruta*) │ │ │ │ │ │ │ Satul*)/Str. │
├─────────────┬─┴───┴───┴───┼───┴───┴───┴┬────────────┬──────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤
│Nr. │ Bl. │ Sc. │ Ap. │ Cod poştal*) │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┴──────────┬──┴────────────┴─────┬──────┴──────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┤
│Telefon*) │ Fax │ E-mail │
└────────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┤
Nr. total de bovine solicitat*): │ │ │ │ │ │ capete
└───┴───┴───┴───┴───┘
II. Coordonate bancare*)
┌──────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│Banca*) │ Filiala*) │
├──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───────┤
│Nr. cont IBAN*)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───────┘
┌───┬───────────────────────────────────────────────┬────┬───────────────────────────────┐
│Nr.│Numãrul de identificare │ │ Data naşterii │
│crt│(pânã la 12 caractere alfanumerice)*) │Rasa│ (ziua/luna/anul)*) │
├───┼───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┼────┼───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Total capete solicitate: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┐
│Semnãtura titularului cererii/reprezentantului, │Ştampila│ Data: │
│administratorului desemnat/împuternicitului: │ │......../2010│
│În caz de împuternicire, numele şi prenumele împuternicitului, │ │ │
│în clar: │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴─────────────┤
│Centrul judeţean/local al Agenţiei de Plãţi şi Intervenţie pentru Agriculturã: │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Controlul vizual a fost fãcut şi cererea poate fi verificatã administrativ. │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele şi prenumele funcţionarului Agenţiei de Plãţi şi Intervenţie pentru Agriculturã │
│care genereazã cererea şi realizeazã controlul vizual: │
│Numele:.............................................. │
│Prenumele:........................................... │
│Semnãtura │
│Data .................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
- Model -
AGENŢIA DE PLÃŢI ŞI INTERVENŢIE PENTRU AGRICULTURÃ
┌───┬───┬───┬───┐
Operator de date cu caracter personal: │ 9 │ 5 │ 9 │ 6 │
└───┴───┴───┴───┘
Centrul Judeţean .....................
Nr. ........ data ................
Situaţie centralizatoare privind încasarea de la
bugetul de stat a primelor pentru exploataţiile de bovine,
conform art. 2 din anexa "Modul de implementare, condiţiile
specifice, criteriile de eligibilitate şi termenii de referinţã
pentru aplicarea schemelor de plãţi naţionale directe
complementare în sectorul zootehnic la specia bovine,
în acord cu reglementãrile comunitare în domeniu"
┌────┬──────────────┬────────────┬──────────┬─────────┬────────────────┐
│Nr. │Denumirea │Codul │Numãrul de│Valoarea │Valoarea primei │
│crt.│beneficiarilor│exploataţiei│animale │unitarã │ acordate │
│ │ │ │eligibile │a primei │ (lei) │
│ │ │ │(capete │(lei/cap)│ │
│ │ │ │bovine) │ │ │
├────┼──────────────┼────────────┼──────────┼─────────┼────────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 𗈙(col.3 x col.4)│
├────┼──────────────┼────────────┼──────────┼─────────┼────────────────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────────┼──────────┼─────────┼────────────────┤
│ 2. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────────┼──────────┼─────────┼────────────────┤
│....│ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┼────────────┼──────────┼─────────┼────────────────┤
│ Total: │ │ │ │ │
└───────────────────┴────────────┴──────────┴─────────┴────────────────┘
Data .......................
Directorul centrului judeţean,
................................
Verificat
- Model -
AGENŢIA DE PLÃŢI ŞI INTERVENŢIE PENTRU AGRICULTURÃ
┌───┬───┬───┬───┐
Operator de date cu caracter personal: │ 9 │ 5 │ 9 │ 6 │
└───┴───┴───┴───┘
Situaţie centralizatoare privind încasarea de la
bugetul de stat a primelor pentru efectivele de bovine,
conform art. 2 din anexa "Modul de implementare, condiţiile
specifice, criteriile de eligibilitate şi termenii de referinţã
pentru aplicarea schemelor de plãţi naţionale directe
complementare în sectorul zootehnic la specia bovine,
în acord cu reglementãrile comunitare în domeniu"
┌────┬───────┬───────────┬──────────┬─────────┬────────┐
│Nr. │Judeţul│Numãrul de │Numãrul de│Valoarea │Valoarea│
│crt.│ │beneficiari│animale │unitarã │primei │
│ │ │ │eligibile │a primei │acordate│
│ │ │ │(capete │(lei/cap)│ (lei) │
│ │ │ │bovine) │ │ │
├────┼───────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├────┼───────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ 1.│ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ 2.│ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│....│ │ │ │ │ │
├────┴───────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ Total: │ │ │ │ │
└────────────┴───────────┴──────────┴─────────┴────────┘
Director general,
..................
Data ............ ..............
- Model -
MINISTERUL AGRICULTURII ŞI DEZVOLTÃRII RURALE
Situaţie centralizatoare privind încasarea de la
bugetul de stat a primelor pentru efectivele de bovine,
conform art. 2 din anexa "Modul de implementare, condiţiile
specifice, criteriile de eligibilitate şi termenii de referinţã
pentru aplicarea schemelor de plãţi naţionale directe
complementare în sectorul zootehnic la specia bovine,
în acord cu reglementãrile comunitare în domeniu"
┌────┬───────┬───────────┬──────────┬─────────┬────────┐
│Nr. │Judeţul│Numãrul de │Numãrul de│Valoarea │Valoarea│
│crt.│ │beneficiari│animale │unitarã │primei │
│ │ │ │eligibile │a primei │acordate│
│ │ │ │(capete) │(lei/cap)│ (lei) │
├────┼───────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├────┼───────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ 1.│ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│....│ │ │ │ │ │
├────┴───────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ Total: │ │ │ │ │
└────────────┴───────────┴──────────┴─────────┴────────┘
Aprobat